王云飞，胡泽平，朱学涛

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(coronary heart disease，CHD)，是指冠状动脉(冠脉)发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。近年来，CHD的发病率逐渐升高，并呈现年轻化趋势，已成为导致人类死亡的主要疾病之一。CHD与自身免疫反应和炎症反应密切相关，是一种典型的慢性炎症性疾病，而炎症反应的及时消退又是防止炎症走向慢性化的关键环节。既往研究认为消退是一个被动过程，但近来研究发现炎症的消退过程和炎症的发生相似，是一个主动和程序化过程，由促炎症消退介质(specialized pro-resolving mediator，SPM)调控[1]。但SPM是否参与了CHD的发生发展，以及对CHD的严重程度与临床预后有无判断价值，相关研究报道较少。该研究选取3种具有代表性的SPM——脂氧素A4(lipoxin A4，LXA4)、消退素D1(resolvin D1，RvD1)及保护素D1(protectin D1，PD1)进行相关研究。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取2018年10月～2019年10月于安徽医科大学第一附属医院心内科住院治疗的CHD患者150例，男性94例，女性56例，年龄41～89(63.91±9.84)岁。所有病例均符合2019年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征的诊断和管理指南[2]及2016年中国医师协会急诊医师分会急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南[3]。并行冠状动脉造影和相关辅助检查。排除标准：严重慢性心力衰竭[左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<30%]；各种急、慢性感染；严重肝肾功能不全；恶性肿瘤；自身免疫性疾病。依据病史及临床检查将CHD临床类型亚组分为稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)组、不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)组、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)组；依据冠状动脉造影结果将冠脉病变支数亚组分为单支、双支及三支病变组，并行Gensini评分。依据临床随访主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生情况，将MACE事件亚组分为预后不良组和预后良好组。选取同期体检中心健康体检者26例作为对照(control，CON)组，男性13例，女性13例，年龄45～79(64.44±10.11)岁。

1.2 一般资料所有患者入院后收集性别、年龄、体质指数(body mass index，BMI)，以及有无高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史、既往用药史等一般资料。入院24 h内检测总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-c)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-c)、肌酐(creatinine，CRE)、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、肌钙蛋白I(troponin I，cTnI)、LVEF等。

1.3 研究方法所有患者均于入院第2天清晨空腹抽取静脉血5 ml，4 ℃ 3 000 r/min离心10 min，分离血浆，-80 ℃保存。血浆LXA4、RvD1及PD1水平采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定，试剂盒由上海将来实业股份有限公司提供，按说明书进行操作。血浆C反应蛋白(C-reatcin protectin，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)及白介素-10(interleukin-10，IL-10)水平采用ELISA法测定，试剂盒由欣博盛生物科技有限公司提供，按说明书进行操作。

1.4 冠状动脉造影及诊断标准冠状动脉主支血管，包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉，任何一支主支血管狭窄≥50%即定义为CHD。以主支血管管腔直径狭窄程度≥50%的支数判定冠状动脉病变支数；其中左主干管腔直径狭窄程度≥50%时，无论是否涉及左前降支和左回旋支，均视为2支病变，并发右冠状动脉病变时视为3支病变；总体上根据冠脉病变支数分为1支、2支和3支病变。冠状动脉造影结果由2名以上经验丰富的心内科介入医师确认。

1.5 Gensini评分根据改良的Gensini积分评分标准，对每支冠状动脉血管的病变狭窄程度进行计量评估。冠脉狭窄程度以每只血管最严重狭窄处为计分标准，冠脉血管无狭窄的计为0分，冠状动脉狭窄程度≤25%计为1分，狭窄26%～50%计为2分，狭窄51%～75%计为4分，狭窄76%～90%计为8分，狭窄91%～99%计为16分，狭窄100%(闭塞)计为32分。按Gensini积分评价标准计算冠脉不同节段的评分系数：冠脉左主干病变：得分×5.0；左前降支：近段×2.5、中段×1.5、远段×1.0；对角支：第1对角支×1.0、第2对角支×0.5；左回旋支：近段×2.5，远段、钝缘支×1.0，右冠状动脉病变各段和后降支均为得分×1.0，后侧支×0.5。每支血管的积分计算公式为：每支积分=该支得分×评分系数，入院患者的各冠状动脉病变狭窄程度的总积分是其各冠状动脉血管病变累计得出的积分总和。

1.6 随访方式通过电话对出院后的150例CHD患者分别进行3个月及6个月随访，记录MACE发生情况，MACE主要包括：再发心绞痛、非致死性心肌梗死、血运重建手术(经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术等)、心力衰竭及心源性猝死。

2 结果

2.1 CON组与CHD组临床类型亚组间一般临床资料的比较4组患者的性别、年龄、BMI、高血压患病率、饮酒史、TC、LDL-c、CRE及既往用药史组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 CHD组临床类型亚组间血浆LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比较与CON组相比，CHD组各亚组血浆LXA4、RvD1、PD1、IL-10水平降低(P<0.05)，血浆CRP、IL-6水平升高(P<0.05)。与SAP组相比，UAP组血浆LXA4、IL-10水平降低(P<0.05)，血浆CRP、IL-6水平升高(P<0.05)，血浆RvD1、PD1水平差异无统计学意义(P>0.05)；AMI组血浆LXA4、RvD1、PD1、IL-10水平降低(P<0.05)，血浆CRP、IL-6水平升高(P<0.05)。与UAP组相比，AMI组血浆LXA4、IL-10水平降低(P<0.05)，血浆CRP、IL-6水平升高(P<0.05)，血浆RvD1、PD1水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 CON组与CHD组临床类型亚组间一般临床资料比较

表2 CHD组临床类型亚组间血浆LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比较

2.3 冠脉病变支数亚组间血浆LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比较与对照组相比，单支病变组血浆LXA4、RvD1、IL-10水平降低(P<0.05)，血浆PD1水平差异无统计学意义(P>0.05)，血浆CRP、IL-6水平升高(P<0.05)；双支病变组血浆LXA4、IL-10水平降低(P<0.05)，血浆RvD1、PD1水平差异无统计学意义(P>0.05)，血浆CRP、IL-6水平升高(P<0.05)；三支病变组血浆RvD1、PD1、IL-10水平降低(P<0.05)，血浆LXA4水平差异无统计学意义(P>0.05)，血浆CRP、IL-6水平升高(P<0.05)。单支病变组、双支病变组及三支病变组血浆LXA4、RvD1、PD1水平组间差异无统计学意义(P>0.05)；血浆CRP、IL-6水平三支病变组高于双支病变组(P<0.05)，双支病变组高于单支病变组(P<0.05)；血浆IL-10水平三支病变组低于双支病变组(P<0.05)，双支病变组低于单支病变组(P<0.05)。见表3。

2.4 血浆LXA4、RvD1、PD1水平与血浆CRP、IL-6、IL-10水平、Gensini评分及CHD危险因素的相关分析将血浆LXA4、RvD1、PD1水平与血浆CRP、IL-6、IL-10水平及Gensini评分进行spearman相关分析，结果表明：血浆LXA4、RvD1、PD1水平与CRP、IL-6呈负相关(ρ=-0.263、-0.367；-0.247、-0.229；-0.251、-0.302，P<0.01),与IL-10呈正相关(ρ=0.258、0.245、0.211，P<0.01)，血浆RvD1、PD1水平与Gensini评分呈负相关(ρ=-0.227、-0.229，P<0.01)，而血浆LXA4与Gensini评分无相关性(ρ=-0.100，P>0.05)。再以血浆LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平作为自变量，以Gensini评分作为应变量，用逐步回归法做多元逐步直线回归分析，结果显示血浆LXA4、RvD1、PD1水平未进入回归方程对Gensini评分影响较小(回归方程为：Gensini评分=52.549+1.654×CRP-2.016×IL-10，决定系数为0.675，F=56.027，P<0.01)。将CHD的危险因素(如：年龄、性别、高血压、糖尿病、LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6、IL-10等)作多因素逐步Logistic回归分析，结果显示血浆CRP水平为CHD的危险因素，血浆PD1、IL-10水平为CHD的保护因素。见表4。

表3 冠脉病变支数亚组间血浆LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比较

表4 CHD危险因素多因素 Logistic回归分析(Forwald LR法)

2.5 MACE事件亚组间血浆LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比较

2.5.1随访3个月 对150例CHD患者进行3个月随访，失访1例。共24例发生MACE，其中再发心绞痛16例、非致死性心机梗死1例、血运重建手术(经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术等)3例、心力衰竭2例、心源性猝死2例。与预后不良组相比，预后良好组血浆PD1及IL-10水平升高(P<0.01)，血浆LXA4及RvD1水平差异无统计学意义(P>0.05)，血浆CRP及IL-6水平降低(P<0.05)。见表5。

2.5.2随访6个月 对150例CHD患者进行6个月随访，54例CHD患者于研究截止时未达到随访时间，予以排除；余96例CHD患者进行6个月随访，失访3例。共21例发生MACE，其中再发心绞痛6例、非致死性心机梗死1例、血运重建手术(经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术等)11例、心力衰竭2例、心源性猝死1例。与预后不良组相比，预后良好组血浆LXA4、RvD1及PD1水平差异无统计学意义(P>0.05)，血浆CRP及IL-6水平降低(P<0.05)，血浆IL-10水平升高(P<0.05)。见表5。

3 讨论

一直以来炎症反应的消退都被认为是个被动的过程，然而近年研究发现，炎症反应的消退是由一系列内源特异性SPM诱导调控的主动过程。SPM主要包括由ω-6多不饱和脂肪酸转化而来的脂氧素和由ω-3多不饱和脂肪酸合成的消退素，保护素及maresin[4]。在机体中SPM通过与特定受体结合，调控细胞因子及趋化因子生成，抑制中性粒细胞浸润，促进巨噬细胞清除凋亡的中性粒细胞，从而促进炎症的消退，使机体恢复稳态[5]。

本研究选取LXA4、RvD1及PD1进行相关研究。研究表明，与CON组相比，CHD组各亚组血浆LXA4、RvD1及PD1水平均降低(P<0.05)。与SAP组相比，UAP组血浆LXA4水平降低(P<0.05)，AMI组LXA4、RvD1及PD1水平均降低(P<0.05)。与UAP组相比，AMI组血浆LXA4水平降低(P<0.05)。Spearman相关分析显示血浆LXA4、RvD1及PD1水平与CRP、IL-6呈负相关，而与IL-10呈正相关。既往研究显示炎症因子CRP及IL-6是CHD的危险因素，血浆中水平越高往往提示患者症状越严重，预后较差[6-7]。IL-10为CHD的保护因素，血浆中水平越低往往提示患者症状越严重，预后较差[8-9]。这些结果提示血浆LXA4、RvD1及PD1水平越低，CHD患者病情越严重。Fredman et al[10]认为，SPM在CHD中可能的作用机制为：① 作为炎症的刹车信号，能及时有效地终止炎症的进一步发展。② 具有促进胶原合成及纤维化的作用。③可以促进微血管生成，改善心肌供血不足。 LXA4、RvD1及PD1做为SPM家族中的重要成员，当其缺乏时，会导致炎症不能及时消退，继而引起动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)的发生和发展；另一方面，因为胶原合成与纤维化作用减弱，会引起AS斑块的纤维帽变薄，使得斑块不稳定；再者，微血管生成减少，心肌供血不足不能得到有效改善。这些因素均可加重CHD患者病情。

表5 MACE事件亚组间血浆LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比较

研究[11]表明，患者在急性ST段抬高型心肌梗死中早期SPM水平升高，能触发机体的炎症消退系统，进而促进炎症的及时消退。但该研究抽取的血液标本在患者发病的早期，且随着病程的进展，SPM水平逐渐下降。另外，该研究分组中稳定性CHD组SPM水平低于正常对照组。故其结论与本研究结果本质上并不相悖。此外，相关研究[12-14]显示，食物中补充多不饱和脂肪酸或者使用相关药物(如阿司匹林)，增加血浆SPM水平的同时，亦能减轻CHD患者症状及改善预后。提示SPM在CHD病理过程中起保护作用。

本研究显示在冠脉病变支数亚组中，均有某1或2个亚组血浆LXA4、RvD1及PD1水平低于对照组，但亚组间没有明显差别。在与Gensini评分的相关性中，血浆RvD1、PD1水平与Gensini评分呈负相关，血浆LXA4则与Gensini评分无相关性。多元逐步直线回归分析显示血浆LXA4、RvD1及PD1水平对Gensini评分影响较小。提示血浆LXA4、RvD1及PD1水平对判断CHD患者冠脉是否发生病变有一定价值，但在判断冠脉病变支数及AS严重程度上价值有限。

AS斑块病变过程中不稳定斑块的形成与CHD的临床类型密切相关。进一步将CHD相关危险因素进行多因素逐步Logistic回归分析，结果显示血浆CRP、IL-6水平可能为CHD临床类型中UAP或AMI的危险因素，血浆PD1、IL-10水平可能为CHD临床类型中UAP或AMI的保护因素。唐晓晏 等[15]认为，炎症消退障碍对AS病变过程中不稳定斑块的形成有极大的影响，其中最主要的可能机制之一是SPM内源性减少或缺失，使得多种炎症消退功能降低。目前临床上CHD治疗的主要靶点在于促进AS斑块稳定，而本研究显示PD1与IL-10相似，可能是CHD临床类型中UAP或AMI的保护因素，提示增加血浆PD1水平可能有助于促进AS斑块稳定。

本研究对CHD患者进行随访，随访时间为3个月时，与预后不良组相比，预后良好组血浆PD1、IL-10水平升高(P<0.01)，血浆LXA4及RvD1水平差异无统计学意义(P>0.05)；随访时间为6个月时，与预后不良组相比，预后良好组血浆IL-10水平升高(P<0.05)，而血浆LXA4、RvD1及PD1水平差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明血浆PD1水平对CHD患者短期预后具有预测价值。如果同时联合血浆IL-10水平，对CHD患者预后价值可能有协同作用。

综上，血浆PD1水平能较有效的判断CHD患者临床严重程度，可能是CHD的保护因素，对CHD患者短期预后具有预测价值；血浆LXA4、RvD1上述价值较弱。