基于文献探讨膜原学说在新型冠状病毒肺炎中的临床应用

2020-10-14王进忠谢文源覃小兰侯时昭李玉明郑杰超张晓春

中国中医药信息杂志 2020年9期

关键词：瘟疫学说病机

王进忠，谢文源，覃小兰，侯时昭，李玉明，郑杰超，张晓春

王进忠，谢文源，覃小兰，侯时昭，李玉明，郑杰超，张晓春

广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）急诊科，广东广州 510120

膜原学说认为，疠气致病乃邪伏膜原，临床以祛邪为主要治法，长期用于指导瘟疫治疗。本文结合新型冠状病毒肺炎爆发以来有关文献报道，探讨膜原学说在新型冠状病毒肺炎中的应用意义，为病毒传染性疾病的治疗提供参考。

膜原学说；新型冠状病毒肺炎；中医药疗法

明末瘟疫流行，吴又可结合临床实践，系统提出膜原学说，认为瘟疫乃疠气所致，潜伏膜原，阻遏气机，临床当以疏通气机、驱除邪毒为主要治法。该理论被后世医家广泛用于瘟疫治疗，在严重急性呼吸综合征（SARS）[1-2]救治中也体现了极高的临床意义。新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）为2019年12月以来爆发的新型传染病，目前有关中医诊疗方案及病例报道已陆续发表。兹结合相关文献，探讨膜原学说在其中的应用，为COVID-19诊治提供参考。

1 膜原学说对新型冠状病毒肺炎认识

1.1 病因

《素问•刺法论篇》有“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，提示疫病具有广泛的传染性和症状相似性。因此，结合COVID-19临床表现，可将其归属中医学“疫病”“瘟疫”范畴。

关于瘟疫，吴又可提出乃疠气所伤，“疫者感天地之疠气”，“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。此次COVID-19相关报道对其病因论述较为统一和明确，即外受疫疠（戾）之邪。而有些专家进一步提出其为“湿毒”[3-5]。

但分析有关疠气特征的古籍文献可知，吴又可认为疠气非风、非寒、非暑、非湿之邪。吴鞠通《温病条辨》将温病分为9种，多具有明显的季节特性（秋燥、冬温）、病理属性（风温、温毒、湿温、暑温、温热）和证候特征（温疟），唯独对瘟疫以致病特点命名。由此可见，瘟疫有别于一般外感疾病，疠气明显不同于六淫邪气，本身并无六淫属性。

疠气无病性，但其所致疾病有共同的临床特点[6]，如吴又可所言“一病自有一气”，提示不同疠气引起瘟疫的临床表现不同，但同种疠气所致疾病则有共同特征。临床所见不同疠气致病特点也有规律可循，且往往导致湿证。吴又可提出“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉”。邪气内伏膜原，成为后续产生各种病机变化的主要决定因素，这与膜原位置和功用的特殊性有关。

膜原之名首见于《素问•举痛论篇》“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散”，但其具体位置历来众说纷纭。吴又可认为，膜原处表里之间，为半表半里，主要功能为联系脏腑，与消化系及肺系脏器关系密切，可沟通上下、内外、表里之气机。疠气盘踞膜原，阻碍气机，气滞而湿阻，故其病多见湿证。实际上，不论何种瘟疫，疠气伏于膜原，总以“湿”为主要病理特点。其病未发时如常人，与传染病学之潜伏期相对应，但病发时的舌象多表现为明显腻苔，湿证已然明显存在，此时接诊患者往往易误认为感受“湿毒”。此情况在与新型冠状病毒同属的严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoVs）发病期间也可见到[7]。因此，“湿”乃COVID-19病理产物，非疠气之病性。

1.2 病机与病位

关于COVID-19总体病机特点，学术界有不同认识，或为“毒、燥、湿、寒、虚、瘀”[8]，或为“寒、湿、瘀、虚”[9]，或为“湿、热、瘀、毒、虚”[10]，以及“湿、热、毒、虚”[11]等；此外，还有学者分析已有的26个中医药防治COVID-19诊疗方案（1个国家方案、25个地方方案），得出“湿、毒、闭、虚”的病机特点[12]。膜原学说认为，邪伏膜原，影响气机运行，导致湿浊内生。现有报道符合以“湿”为病理核心的特点，且有寒湿与湿热之不同[4，13]。吴又可指出，病邪发于膜原，内外不相通，气壅而有余，有余便为火，未免发热，故病性终是阳证，临床应以湿热为主要病机变化。关于“寒”证病机的报道多具有地域特点，如“寒湿疫”主要结合了武汉地区COVID-19初起时的气候特点与居民饮食习惯[8，14]，而其他区域以“寒”证作为主要病机的报道并不多。

COVID-19病位在肺，其次在卫表、脾胃。临床以肺系及消化系症状多见。膜原学说认为，正邪相争，疠气自膜原向表里两端传变。其传至表者，可见恶寒、舌上白苔；传入里者，以胃为主，则见舌上黄苔。“白苔润泽者，邪在膜原也，邪微苔亦微，邪气盛，苔如积粉”（《温疫论》），白苔越厚，疠气越重，病情往往进展越快。

关于COVID-19病期分型，一般参考国家卫生健康委员会制订的《新型冠状病毒感染的肺炎治疗方案（试行第五版）》（国卫办医函〔2020〕103号），具体名称略有差别，即初期（早期[10]）、中期（进展期[15]）、重症期（危重期[16]或极期[10，17]）和恢复期4个阶段，受限于不同地域、季节、体质等因素，其中相联2个阶段的临床症状部分存在重叠。国家卫生健康委员会第六版及第七版诊疗方案未设定病程分期，而是基于病情严重程度，分为轻型、普通型、重型、危重型4个病型，将辨证与辨病相结合，这为相关治疗拓展了思路，也符合瘟疫的治疗原则。

1.3 临床治疗

膜原学说将祛邪作为第一治疗要义，是由瘟疫疠气致病的独有特点所决定。瘟疫之为病，发展迅速，病情易恶化，但同一种瘟疫具有相同的致病因素以及共有的临床表现，其病情演变也有一定的规律可循。临证当以辨病为主线，以驱除疠气为核心，而非只专注于证的治疗。吴又可强调“但治其证，不治其邪，同归于误一也”。祛邪并非杀毒，贵在给邪以出路，这在SARS治疗中得到充分佐证[2，18]。祛邪则需知邪之所在，包括未发病时（潜伏期）及发病后（发病期）的各种传变过程中。吴又可善于观察舌苔变化，确定邪之所在，如“白苔润泽者，邪在膜原也”，“邪在膜原，舌上白苔；邪在胃家，舌上黄苔。苔老变为沉香色也。白苔未可下，黄苔宜下”。后世医家结合疠气正邪相争出现的各系统传变，发展出卫气营血及三焦辨证，虽方法有别，但祛邪目的相同，总以给邪以出路为要务。

疫病总体治疗原则为宣畅气机、辟秽化浊、疏利透达，同时根据不同阶段扶正祛邪[12，19]。

早期邪伏膜原，气机不畅，肺气不宣，表现为湿浊内蕴、邪气闭肺，治以辟秽化浊、宣肺透邪，方选达原饮、藿朴夏苓汤、麻杏石甘汤、升降散、麻杏苡甘汤、小柴胡汤、银翘散、清瘟败毒饮等。其中达原饮为吴又可结合膜原理论所创，“温疫初起……其时邪在夹脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，用麻黄、桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。达原饮：槟榔二钱，厚朴一钱，草果五分，知母一饯，芍药一钱，黄芩一钱，甘草五分”（《温疫论》），方中“槟榔除岭南瘴气，厚朴破戾气，草果除伏邪”，三味协力，直达膜原，使邪气溃败，速离膜原；且槟榔、厚朴可通腑降气，助壅塞之肺热随腑气得降，取釜底抽薪之意，一方多效。达原饮为后世治疗瘟疫常用方，曾为治疗SARS屡建奇功[1-2]。此外，针对大便黏滞不爽，三焦表里火热，其证治不可名状者，可合用杨栗山所创之升降散。升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药组成。方中蝉蜕、僵蚕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和。达原饮＋升降散＋三仁汤、藿朴夏苓汤系列复方疏利透达、宣肺化浊，用于治疗SARS及COVID-19均有较好疗效。

若COVID-19初期未得到及时或有效治疗，则邪入肺、胃或大肠，正邪相争，热毒深重，易伤津液，此时进入中期或进展期。患者出现发热、气喘、胸闷、痰多黄稠，亦或出现腑实症状，治宜清热宣肺、通腑泻热，方选麻杏石甘汤、达原饮、宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤等。下法是诸多热病的祛邪途径，判断邪热入胃与否的关键是苔色。吴又可基于“邪在胃家，舌上黄苔……黄苔宜下”，灵活应用三承气汤通腑祛邪，屡见奇效，值得进一步研究。中期为治疗COVID-19关键阶段，邪去则体安，否则病情恶化极易导致脏器功能衰竭，其中尤以肺水肿、呼吸衰竭最为常见，也是导致患者死亡的最主要原因，吴鞠通所谓“肺之化源欲绝，乃温病第一死法”。

中期治疗不当，病情难以扭转，则进入重症期或极期，邪热内闭、阳脱阴竭，患者表现为呼吸困难、动辄气促，伴神昏，汗出肢冷，脉微欲绝或浮大无根。此时当以扶正为主，可借助参附汤、生脉散，酌加山萸肉、三七等补肾活血固脱。另外，安宫牛黄丸、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、血必净注射液等中成药可酌情应用。

患者病情若有逆转，正气恢复，邪退正伤，则进入恢复期。此时患者疲惫，体质虚弱，多见气阴两伤、肺脾气虚证。治当以益气养阴、调补肺脾为主，方选生脉散、黄芪六君子汤、沙参麦冬汤、参苓白术散等。若余邪未尽，可选竹叶石膏汤以防复发。在瘟疫治疗过程中，吴又可尤其强调对胃阴的维护，所谓“留得一分阴液，便有一分生机”，另外，对于恢复期的患者饮食，吴又可提出“盖客邪新去，胃口方开，几微之气，所以多与、早与、迟与皆不可也。宜先与粥饮，次糊饮，次糜粥，次软饭，尤当循序渐进，毋先后其时”，值得重视。

2 关于膜原理论的几个问题

2.1 邪伏膜原与伏毒学说不同，前者具有较为明确的瘟疫治疗范围

伏毒是外感温病的主要致病因素，具有季节性、潜伏性。如晋代王叔和认为“寒邪藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”，清代雷少逸提出“温毒者，由于冬令过暖，人感疫疠之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而出，表里皆热”。伏毒致病具有隐伏、缠绵、暗耗、暴戾、杂合多变等特点。

就潜伏特点而言，伏毒与邪伏膜原有一定相似性。但从病因看，伏毒种类颇多，无论外感或内生，毒邪久藏体内均可形成伏毒。而膜原理论更侧重于疠气致病，病邪潜伏时间较短，其致病具有广泛传染性，病情进展迅速，一般不会形成反复发病态势，较之伏毒更为严重。因此，膜原理论具有明确的应用范围和对应治疗方案，适用于瘟疫的治疗，不可与普通温病的诊治相混淆。

2.2 膜原理论应用的局限性

因膜原解剖定位的模糊性，有学者将膜原学说作为吴又可之假设，用于区别伤寒的随证施治，明确病位中心，以达原饮之用铺路[1]。以膜原学说指导治疗的疾病主要用于瘟疫。后世医家在各科疾病的治疗中鲜有将其广泛应用的记载，以致在某个时期因传染病的控制，膜原理论逐渐离开医者视野。因此建议在COVID-19治疗中通过借助各方资料，对该理论进行深入研究与完善；关于膜原位置，在现代医学环境下，是否可借助COVID-19死亡病例解剖提供参考，值得探索。

2.3 现代医学技术对膜原理论的影响

现代医学对SARS、COVID-19等传染病，主要采用抗病毒、减轻机体应激反应和支持治疗，使机体已不单纯随邪毒病位的转移而产生相应的变证。对此，需要明晰辨病治疗与辨证治疗的关系。在瘟疫治疗中，以辨病祛邪为主，同时结合各个阶段的辨证治疗，缓解临床症状。辨病与辨证相统一，二者相辅相成，才能达到邪去而体安的治疗目的。

3 结语

上述对COVID-19的中医诊疗相关文献分析，显示膜原理论在COVID-19治疗中有较好的临床意义。当然，膜原理论中疠气致病、邪伏膜原、祛邪为要、病证结合及顾护胃阴为主的学术思想，还有待借助现代医学技术探讨其潜在的科学内涵，为病毒性传染病的防治提供参考。

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Clinical Application of Moyuan Theory in Coronavirus Disease 2019 Based on Literature Reports

WANG Jinzhong, XIE Wenyuan, QIN Xiaolan, HOU Shizhao, LI Yuming,ZHENG Jiechao, ZHANG Xiaochun

Moyuan Theory believes that Li Qi (epidemic miasma) causes diseases, and it is lurking in Moyuan (interpleuro-diaphragmatic space). The main treatment method in clinic is to expel Li Qi. This theory has long been used to guide the treatment of plague. This article combined the literature reports published since the outbreak of coronavirus disease 2019 to explore the application significance of Moyuan Theory in this disease, so as to provide a reference for the treatment of viral infectious diseases.

Moyuan Theory; coronavirus disease 2019; TCM therapy