肖藜 陈姗 陈莉农 李春荣

近年来，女性HIV感染率有逐渐上升趋势，HIV感染女性中生育子女的要求也逐渐提高，新生儿HIV的发病率也越来越高[1]。研究表明，在没有干预措施时，孕前及孕期感染HIV的孕妇HIV母婴传播率为34.8%[2]。尽早发现HIV感染孕妇，越早控制病毒，越有利于提高母婴阻断率[3-6]。截至2017年底，四川省现存活HIV/AIDS病例11.04万例，报告感染率由2012年的0.06%升至2017年的0.13%，呈上升趋势[7]。四川省、成都市各级政府高度重视，为有效降低艾滋病母婴传播率，从政府层面，协调多部门制定防控措施，对孕期HIV检测、孕早期HIV检测提出专项指标要求。我国采取的是艾滋病定点医疗制度[8,9]，艾滋病治疗机构多数为传染病医院；成都市妇女儿童中心医院为成都市艾滋病非定点治疗医疗机构，2017至2019年年平均分娩量约20 000，在成都市各级各类助产医疗机构中分娩量位居第一。2019年起，医院积极探索管理工作方案，采用PDCA循环法，梳理工作流程，完善预防院内HIV母婴传播全流程管理，以下为医院管理模式及效果分析。

1 对象与方法

1.1 对象 抽取2020年1月、2019年1月、2018年1月早孕患者。研究经成都市妇女儿童中心医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)育龄女性，年龄14～49岁；(2)初次绒毛膜促性腺激素检查结果>2 000 U/L，作为妊娠临床诊断标准[10]；(3)从末次月经的第1天开始计算，妊娠<98 d(14周)称为早期妊娠[10]。

1.2 方法 采用PDCA循环法[11]建立院内预防HIV母婴传播管理方案。

1.2.1 计划阶段:①发现问题:2019年6月医院正式实施管理前，院内未要求“逢孕必检”，即医疗机构所有科室对初次就诊孕妇提供艾滋病检测咨询服务[12]，但对孕早期HIV检测情况未进行管理。②分析问题产生原因并提出解决办法：医务部作为院内预防艾滋病母婴传播的牵头部门，根据省、市各项文件要求，召集多部门、多科室，深度调研医院工作流程难点，采用头脑风暴法，找寻解决方案。

1.2.2 实施阶段:2019年6月，医院出台《预防艾滋病母婴传播工作方案(2019版)》，明确院长为工作小组组长，医务部负责方案制定和落实，涉及院感部、护理部、保健部、信息部、检验科、临床各科等多部门、多科室。检验科负责HIV的初筛检测并将阳性结果向首诊医师反馈；临床医师负责HIV检测动员及检测前的告知、咨询，患者管理；将HIV初筛阳性检测结果纳入“临床危急值管理”。①院内实现闭环管理：A孕妇初次孕期建卡，需在其个人手机端填报“健康宣教”调查表，主管医师可获知该孕妇HIV高风险因素；B孕期在初次确诊临床妊娠、孕中期(24周)，孕晚期(37周)或入院分娩前，需进行至少3次HIV检测，有效防范HIV窗口期风险；CHIV检测情况实施“临床危急值管理”，建立《HIV抗体待确定报告通知流程(孕妇人群)》，《HIV补充试验处置流程(孕妇人群)》；D临产无法转介HIV(疑似)感染孕妇，建立《产时艾滋病检测及服务流程》。②加强医疗机构间协作，及时转介患者：对非临产HIV(疑似)感染孕妇，患者知情并做出选择后，畅通院内与成都市艾滋病定点治疗医疗机构转介绿色通道。③多部门联动，对失访HIV(疑似)感染孕妇，建立信息报送机制，协调追踪管理。

1.2.3 检查阶段:通过院内信息系统，每季度收集相关指标，内容主要包括患者基本情况、人绒毛膜促性腺激素检测情况、HIV抗体筛查试验检测情况。本研究定义：①HIV检测率(%)=(早孕HIV抗体筛查试验人次数/早孕患者)×100%；②孕早期HIV检测率(%)=(孕早期HIV抗体筛查试验人次数/早孕患者)×100%。

1.2.4 处理阶段：对不达标科室及时反馈，要求整改。收集个案信息，对未开展HIV检测孕妇进行专项随访，并将结果反馈上级卫生行政部门，协助追踪管理。

2 结果

2.1 患者基本情况 (1)2020年、2019年、2018年患者平均年龄分别为(29.2±5.5)岁、(28.3±4.8)岁、(29.5±4.5)岁；差异无统计学意义(P>0.05)；(2)2020年、2019年、2018年患者停经时间分别为(49.98±6.00)d、(49.46±5.81)d、(51.02±6.22)d，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 血绒毛膜促性腺激素检测情况

2.2.1 检测结果：2020年、2019年、2018年所选取患者人绒毛膜促性腺激素平均水平分别为(30 037.44±44 138.30)U/L、(18 092.38± 3 131 808.70)U/L、(19 508.78±38 185.05)U/L，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.2 送检科室以妇科最多，其次产科、妇女保健科。其他科室，主要涉及宫颈门诊，成人内科门诊。见表1。

2.3 孕期HIV检测率 2020年2 279例，开展早孕HIV抗体筛查试验人数2 230例(97.84%)；2019年2 910例，开展检测2 832例(97.32%)；2018年2 376例，开展检测2 317例(97.52%)。HIV抗体检测率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 绒毛膜促性腺激素送检科室 例(%)

表2 孕期HIV检测率

2.4 初次开展HIV检查时间 2020年2 279例，初次开展HIV抗体检测时间为末次月经后(51.15±6.00)d；2019年2 910例，检查时间(60.29±16.61)d；2018年2 376例，检查时间(62.35±20.24)d。初次开展HIV检测时间差异有统计学意义(P<0.05)。2020年检测时间早于2019年，差异有统计学意义(P<0.05)；2020年检测时间早于2018年，差异有统计学意义(P<0.05)；2019年与2018年差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 初次开展HIV检测时间

2.5 孕早期HIV检测率 2020年早孕2 279例，开展HIV抗体检测时间为妊娠早期[即98 d(14周)之前]2 089例(91.66%)；2019年早孕2 910例，检测2 513例(86.36%)；2018年早孕2 376例,检测2 017例(84.89%)。孕早期HIV检测率差异有统计学意义(P<0.05)。2020年高于2018年，2020年高于2019年，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4、5。

表4 孕早期HIV检测率

表5 孕早期HIV检测率两两比较

2.6 孕早期未开展HIV检测原因 2020年2 279例，孕早期未开展HIV抗体筛查试验人数190例(8.34%)：其中患者在其他医疗机构已经开展过HIV检测89例(46.84%)，患者通过签署“拒绝检测同意书”明确拒绝HIV检测63例(33.16%)，医师未告知38例(20%)；2019年2 910例，未开展检测397例(13.64%)：其中在其他医疗机构已经开展过检测135例(34.00%)，医师未告知262例(66.00%)；2018年2 376例，未开展检测359例(15.11%)，其中在其他医疗机构已经开展过检测163例(39.55%)，医师未告知217例(60.45 %)。见表6。

表6 孕早期未开展HIV检测原因 例(%)

3 讨论

HIV感染正在世界范围内的育龄女性中快速传播，目前我国艾滋病流行已从高危人群向普通人群蔓延,女性感染者和母婴传播比例逐年增加，数据显示，婴儿和儿童HIV感染约90%是通过母婴传播而获得，艾滋病严重危害女性儿童的健康[13]。有研究表明，尽早发现HIV感染孕妇，越早控制病毒，越有利于提高母婴阻断率[3-6]。院内预防HIV母婴传播方案于2019年6月正式开始实施，本文抽取2020年1月、2019年1月、2018年1月这3个时间段早孕患者HIV检测情况进行对比，是合理的，可以通过对比方案实施前后数据变化评价方案有效性。根据国家《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015年版)》要求孕期检测率须达>90%，提高孕早期检测比例[14]，院内近3年孕期HIV检测率>95%，孕早期HIV检测率已达到>80%；方案实施前后，孕早期检测时间和孕早期检测率3年数据比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示采用PDCA循环法，对提高孕早期HIV检测成效显著。

从血绒毛膜促性腺激素检测情况分析，院内孕情发现科室以妇科、产科、妇保门诊为主，但其他科室也存在早期妊娠患者，因此在全院各科都要强调“逢孕必检”。

方案实施前，医院未要求各临床科室“逢孕必检”。有继续妊娠需求孕妇，建卡时才开展初次HIV抗体检测，即末次月经后77～91 d(11～13周)；无继续妊娠意愿患者，在实施妊娠相关诊疗操作前才开展初次HIV抗体检测，均导致2019年、2018年开展初次HIV检测时间延迟。方案实施后，医院明确要求对患者采取“知情不拒绝原则”，开展 “逢孕必检”，明显缩短初次开展HIV检测时间，提高孕早期HIV检测率。通过“孕早期未开展HIV检测原因”分析，既往医患沟通不够，医师未明确告知需要尽早开展检测是导致检测延迟的主要原因。

艾滋病非定点治疗机构最重要职责是对HIV感染孕妇早期筛查、及时发现、及时转介。故重点关注孕早期HIV检测情况，将其作为院内预防艾滋病母婴传播方案有效性评估的指标是合理的。

方案实施前，对初筛阳性的病例标本需要送至成都市疾病预防控制中心进行确诊检测，报告时间需10个工作日；方案实施后，对初筛阳性妊娠女性的标本直接送至成都市公共卫生临床医疗中心进行确诊检测，报告时间3～5个工作日，时间明显缩短。尽早获得HIV确诊试验检查结果，对患者及时转介，尽早干预都具有重要意义。

通过不同形式的院内、院外宣教，印制《预防艾滋病母婴传播应知应会》，开展全院医护人员学习；在各个候诊区张贴预防艾滋病母婴传播宣传，做到知情同意；开展多种形式院外义诊；在医患之间充分宣传，达到共知、共识、共同关注，减少患者拒绝检查情况。

由于文章仅选取当年某月数据，获得信息量有限，评价指标也较单一，不能全面分析院内预防艾滋病母婴传播管理水平。下一步研究，还需扩大抽样样本，获得感染阳性孕妇转介情况、阻断情况、干预情况等全面评估院内预防艾滋病母婴传播各项环节。

在此次方案制定中，采用PDCA循环法，通过专项调研、讨论收集各种重要数据，计算人财物消耗，确保方案具有可操作性；方案实施中，对各环节实现全流程闭环管理；方案实施后，通过指标定量分析，开展效果评价，不断提升医院精细化管理水平，为尽早发现HIV阳性孕妇，早期给予阻断艾滋病母婴传播措施，保障母婴安全起到重要作用。