徐聪 王忠伟 张斌 张娜 顾岳山

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，又称为“弹响指”，“扳机指”，是一种临床常见的疾患。据文献报道，每年发病率约为28/100 000，普通人一生中约有2.6%的患病率[1]。针刀疗法是微创治疗方法之一，不仅能有效治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，而且具有创伤小、恢复快的优点，在临床广泛开展。然而，随着治疗数量的增加，研究发现针刀疗法虽然创伤小，但是存在损伤神经血管等风险，影响患者恢复[2]。近年来，超声影像技术在临床得到广泛应用，不仅增加了临床检查的效率，也使得部分临床治疗操作变得可视化，大大减少了术后并发症的发生风险[3,4]。对于手指这类手术精确度较高的手术而言，超声可视化技术下的治疗显得尤为重要。为此，在术后加速康复外科学理念的指导下，笔者联合超声技术及闭合针刀治疗技术，将其应用于屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，望探究超声引导下针刀技术对患者疗效的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2019年5月我院连续收治的112例(126指)屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者，在充分告知的基础上，根据患者自己的意愿，选择采取超声引导针刀手术或者常规切开探查指屈肌腱腱鞘松解术。采用连续性纳入对照研究的方法，将符合诊断标准的患者分为观察组68例和对照组44例。本研究经伦理委员会批准，患者知情并同意本研究。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：超声检查符合屈指肌腱狭窄性腱鞘炎诊断[4]；年龄18～65岁；Quinnell 分级Ⅱ～Ⅲ级；未合并风湿性关节炎；未合并屈指肌腱钙化；未合并患侧皮肤破损及感染。

1.2.2 排除标准：合并精神或神经系统疾病者；合并凝血功能障碍；继发性扳机指;先天性扳机指; 腱鞘结核、腱鞘囊肿、腱鞘巨细胞瘤;合并患侧上肢神经损伤。

1.3 方法

1.3.1 对照组采用切开探查指屈肌腱腱鞘松解术：患肢行臂丛麻醉，上止血带，术野常规碘酒、乙醇消毒，铺无菌单，远侧掌横纹做长约2 cm左右的横切口。切开皮肤后将皮下组织及掌腱膜纵行切开，严密注意勿损伤肌腱两侧的指神经及指动脉，拇指的指神经、指动脉位于掌侧皮下，位置较浅。切开皮肤后钝性分离皮下组织、直达腱鞘，向两侧轻柔牵开皮肤及神经血管，即可见到腱鞘，直视下切开指屈肌腱腱鞘A1滑车,完全解除腱鞘狭窄部分。检查手指屈伸活动情况，患指屈伸自如，无弹响和绞索即可。松放止血带，止血冲洗伤口，分层缝合，敷料包扎。术后次日开始练习自主活动。手术后每3天换药，10～12 d拆线。

1.3.2 观察组给予超声引导下针刀闭合指屈肌腱腱鞘松解术：术野常规碘酒、乙醇，铺无菌巾。将涂有耦合剂的高频探头包裹在无菌手套内，利用无菌0.9%氯化钠溶液作为耦合剂。局部浸润麻醉前再次彩超仔细检查病变部位腱鞘、肌腱及周围组织等情况，定位增厚狭窄的腱鞘。为方便操作，彩超探头置于近端，在A1滑车远端边缘远侧约0.5 cm处为进针点。用一次性5 ml注射器(7号针头)抽吸2%盐酸利多卡因注射液2 ml，在进针点皮下注皮丘麻醉后，向下刺入皮肤皮下组织，在彩超引导下进入腱鞘内，将部分局部麻醉药直接注入腱鞘内，局部麻醉满意后取4号汉章针刀刺入皮肤、皮下组织，将针刀头在A1滑车近端边缘处刺入腱鞘，超声探头旋转90°至肌腱横轴上，彩超显示手指两侧血流束，确认针刀位于肌腱上方并远离手指两侧血流束，确认针刀头位于肌腱与腱鞘之间位置安全后，在彩超动态监视下由近端向远端作纵向切割松解腱鞘A1滑车，并在彩超下观察肌腱在腱鞘内的滑动情况，肌腱滑动顺畅自如，无卡压、活动受限、嵌顿、绞锁等情况，患指屈伸自如，无弹响和绞索即为松解到位。术后穿刺局部加压3～5 min后无菌敷料包扎。

1.3.3 手术后返回病房，注意观察患肢末梢血运，抬高患肢。待麻醉消退后，指导患者进行手指主动屈伸活动，并协助患者被动屈伸掌指、指间关节。所有患者给予口服洛芬待因镇痛等相同的疼痛管理方案。

1.4 观察指标 观察并比较2组患者一般资料(年龄、性别、体重、病程、手术时间、Trigger Finger Quinnell分级[5]、出血量等)，手术前、术后1周、术后2周、术后1月VAS评分[6]及扳机指评分[7]，术后1个月恢复情况，不良反应发生情况等。

1.5 疗效评价标准[8]治愈：患指掌侧无疼痛，局部无压痛，收治自主屈伸活动正常，无弹响及绞索现象；好转：局部肿胀减轻，活动时仍有轻微疼痛，或有轻度弹响，但无绞索现象；未愈：临床症状无改善。有效率=(痊愈人数+好转人数)/总人数×100%。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 观察组采用超声引导针刀手术，对照组采用常规切开探查指屈肌腱腱鞘松解术。2组患者年龄、性别比、体重、病程、手术时间、Trigger Finger Quinnell分级、出血量、患指分布等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者患指分布比较 指

2.2 2组患者术后疼痛评分比较 经重复方差分析，2组患者手术前后VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，术后2组患者VAS评分显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，术后1周、术后2周、术后1个月观察组患者扳机指评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后VAS评分比较 分,

2.3 2组患者手术前后扳机指评分比较 经重复方差分析，2组患者手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，术前2组患者扳机指评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组患者扳机指评分显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，术后1周、术后2周、术后1个月观察组患者扳机指评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后扳机指评分比较 指，

2.4 2组患者预后比较 经秩和检验，2组患者预后比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗有效率和对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者预后比较 例(%)

2.5 不良反应 2组患者均未出现严重不良反应，2组患者术后不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组出现术后发热1例，皮疹1例，对照组出现术后皮肤感染1例，神经损伤1例。对症处理后均显著缓解。

3 讨论

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎主要症状表现为手指掌侧疼痛、弹响及绞锁于固定位置。治疗方法包括制动、非甾体类抗炎药、局部封闭、经皮微创手术、开放手术等[9]。保守治疗虽然能有效缓解不适，增加患者近期生活质量，但是部分较严重患者可能其远期疗效不甚理想，症状常在数月后复发。因此，对于Trigger Finger Quinnell分级Ⅱ级以上的患者，常推荐手术治疗[10]。目前，针刀闭合治疗以及开放性屈指肌腱松解术是临床常用的治疗方式，对于屈指肌腱狭窄性腱鞘炎具有较为理想的治疗效果。其中开放性肌腱松解术治疗效果更加确切，然而创伤较针刀治疗更大[11]。针刀治疗虽然能有效对屈指肌腱进行松解，但是存在治疗盲点，可能需要多次治疗。近年来，超声技术的不断进步，大大增加了闭合针刀治疗的适用性以及治疗效果，同时也显著减少了患者术后并发症的发生，更符合加速康复外科学的理念。

本研究中，2组患者手术前后VAS评分差异明显(P<0.05)，术后2组患者VAS评分显著下降(P<0.05)，术后1周、术后2周、术后1个月观察组患者VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。此结果表明，超声引导下针刀治疗相对于开放性切开探查指屈肌腱腱鞘松解术更能有效降低患者术后VAS评分，Kazmers等[12,13]也在研究中得出相似结论，可能与针刀闭合治疗本色具有较小的创伤，同时超声可视化技术更加有效对病灶进行定位以及辅助松解治疗有关，这对于患者术后活动时疼痛具有较显著地缓解。2组患者手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，术前2组患者扳机指评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组患者扳机指评分显著下降(P<0.05)，术后1周、术后2周、术后1个月观察组患者扳机指评分显著低于对照组(P<0.05)；2组患者均未出现严重不良反应，2组患者术后不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。此结果表明，超声引导下针刀治疗相对于开放性切开探查在手术治疗后的早期能够更有效的改善狭窄性腱鞘炎患者手指功能，有利于患者手及上肢功能的快速康复。

Junko等[14]也在研究中发现，超声能清晰显示增厚病变的滑车，有助于准确定位，在超声引导下，局部麻醉药物更能准确地注射至腱鞘下，使肌腱与腱鞘之间形成一定的液性间隙，有利于小针刀的扎入，并且减少对肌腱的干扰及损伤。超声动态监视下，能精准的定位小针刀的进针深度及方向，避开血管神经，小针刀由远端向近端作纵向斜行扎切挑割彻底松解病变增厚的滑车，同时还能动态观察肌腱在腱鞘内的滑动情况。虽然开放性切开探查松解也能有效松解病灶，达到恢复手指功能的目的，但是开放性松解本身对病灶周围组织创伤较大，可能会产生术后组织纤维化，影响术后恢复。以往的针刀闭合治疗采用穴位定位法进行治疗，安全性并未得到保证，有学者在尸体标本上进行的模拟实验发现体表定位条件下，所谓“避 开肌腱刺达骨面”实际上并不能避免损伤肌腱，反而造成了指屈肌腱的贯通伤[15]。而超声的应用增加了操作的可视化，大大增加了操作的安全性。本研究中，2组患者术后均未发生严重不良反应，且并发症比较无显著差异。提示超声引导下闭合针刀松解术具有较高的安全性。

综上所述，超声引导针刀治疗较切开探查指屈肌腱腱鞘松解术更能有效降低患者术后VAS评分及扳机指评分，并有效改善患者预后，值得临床推广。