吴玉泓 郝民琦 李晓玲 刘朝圣

〔摘要〕 颈椎病为临床多发病，其中以神经根型为主，属中医颈痹范畴，中医治病常先辨其病证，再选方用药，病证与方相互对应，做到方证合拍。针对神经根型颈椎病中颈胀、头痛、上肢肩臂痛等症状，国医大师熊继柏常用葛根姜黄散进行辨治，该方由葛根、片姜黄、威灵仙3药组成，能够有效缓解此类病证。

〔关键词〕 颈椎病;葛根姜黄散;方证对应;熊继柏

〔中图分类号〕R255.6       〔文獻标志码〕B       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.08.002

〔Abstract〕 The cervical spondylosis is a clinically frequent disease， and the main type is nerve root type， which belongs to the category of traditional Chinese medicine （TCM） neck arthralgia. In TCM， the disease syndrome is usually identified first， then the prescription is used. The syndrome and prescription correspond to each other and are in harmony. In view of the symptoms of cervical spondylotic diseases including neck distension， headache and upper limb pain， National TCM Master XIONG Jibo often used Gegen Jianghuang Powder for treatment. The prescription， which is composed of Radix Puerariae， Wenyujin Rhizoma Concisum and Radix Clematidis， is effective in the treatment of such diseases.

〔Keywords〕 cervical spondylosis; Gegen Jianghuang Powder; syndrome and prescription corresponding; XIONG Jibo

国医大师熊继柏是湖南中医药大学教授、博士研究生导师，国家第四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省首届名中医。从事中医临床60余载，中医理论功底深厚，临证经验丰富，立法遣方严谨，临床疗效卓著。一直从事中医经典教学，对中医经典理论十分熟稔，他临证问疾，善于抓住主症，详辨舌脉，长于辨证施治，因证立法，因法处方，因方遣药，随症加减，理法方药，丝丝入扣。

1 方证对应思想溯源

中医讲求理、法、方、药于一体，是医者通过望、闻、问、切四诊合参，运用中医学理论，对证候进行分析，诊断得出中医病名（即病证），再辨证分型，确定治法，然后随法选方，最后依方用药，这是一个辨证论治的过程。中医治疗离不开辨证论治，“辨证论治”是中医治病最基本的特色。方因证而立，因证而效，方与病证之间存在着密切的关系，根据病证确立方药，此方药对于此病证有效，即“方证关系”[1]。《伤寒论》第317条：“病皆与方相应者，乃服之。”病即病证，方即方药，病证与方药之间存在相互对应的关系。现代伤寒学者刘渡舟，在古代医者孙思邈简述其改编《伤寒论》思路“方证同条，比类相附”（《千金翼方》）和宋代朱肱主张的“病药相对”（《类证活人书》）的基础上，提出“方证相对”的概念[2]。朱邦贤[3]在前人观点的基础上指出“方证相对”是指某方与某一特定病证之间存在直接对应的主治关系，认为这一关系是建立在该方内涵的“理”与“法”之上。熊老师在治疗疑难杂症时，也提到在审查病因病机基础上，做到方证合拍，故而获效[4]。

2 颈椎病的西医认识

颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经根、椎动脉、交感神经等邻近组织受累而引起的相应临床症状和体征。神经根型颈椎病是颈椎病的一种类型，其发病率居各型颈椎病的首位，约占60%～70%[5]。随着颈椎病发病率的逐渐升高，颈椎病越来越受到研究者的关注。西医对于神经根型颈椎病发病原因作出的解释是椎间盘退变或突出、颈椎骨刺增生、颈椎关节或韧带的错位、松动等，刺激或压迫到脊神经根，导致神经根发生水肿、各种炎症反应甚至神经根周围各组织相互粘连和牵拉等，最后诱发机体的疼痛[6]。西医在对神经根型颈椎病治疗上，虽然去痛迅速，效果明显，但会出现一些不良反应，并且对于上肢脊背部麻木症状的治疗难以缓解，同时，治疗后复发率较高[7]。

3 颈椎病的中医认识

熊老师认为，颈椎病属颈痹范畴。痹证是以肢体筋骨、肌肉、关节等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，甚至强硬、肿大、变形为主要症状的病证，属肢体经络疾病，其病因病机乃风寒湿热之邪侵袭人体，致气滞血瘀痰湿阻滞肢体经脉，不通则痛;又或是气血亏虚，肝肾亏虚，经脉失于濡养，不荣则痛[8]。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”颈项为足太阳经循行部位，太阳经主一身之表，统摄营卫，为六经之藩篱，故风寒湿热之邪侵袭，太阳首当其冲，最先受病，这也是在外感疾病中，除出现恶寒、发热、头痛等常见外感症状之外，也常见颈项强直的原因[9]。传统中医古籍并未对颈椎病有所记载，且更无“神经根型颈椎病”之分型，中医学在临床上更倾向于患者的体征和症状，而非病名，依据神经根型颈椎病的主要临床表现特点，该病被认为归属中医学“痹证”“痿证”“颈肩痛”等范畴[10]。颈痹为慢性病，颈痹乃风寒湿邪侵犯太阳经，太阳经输不利，营卫失和而致。病程较长，易反复发作，其转归预后多与发病病因、体质强弱、证候类型、病程等多种因素相关[11]。颈项强痛之证常伴随伤寒中风之表证而出现，治疗时，一则祛邪解表;二则解肌生津以舒筋;三则行气活血;四则通络。表解、筋舒、气血畅、络通，此为肢体经络疾病之痹证治疗的最终目标。中医有“久病入络”“久病必瘀”。清代叶天士在《临证指南医案》中多次提及：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”说明疾病的发展都有逐渐变化的过程，应遵循疾病发展规律[12]。因此，在诊治疾病时，若疾病发展到最后阶段，进入疾病后期，此时活血通络是非常重要的。据证立法选方，故选用解肌疏表，活血通痹之葛根姜黄散对以颈胀、头痛、上肢肩臂痛为主要症状的颈椎病进行辨治。

4 葛根姜黄散与颈椎病的方证对应

葛根姜黄散由葛根、片姜黄、威灵仙组成，药量一般为葛根30 g，片姜黄15 g，威灵仙15 g，是熊老师治疗颈痹（颈椎病、肩颈综合征、落枕）的临床经验方。熊老师认为“颈痹”多因外受风寒湿，或内因气滞血瘀痰湿阻滞所致，其导致疼痛的一个重要病机在于局部筋膜挛急，痰湿瘀阻。故本方为缓解局部筋膜挛急，活血祛湿通络而设，并可根据寒热虚实进行合方或化裁：风寒所致，建议合用葛根汤或桂枝加葛根汤;气血不足者，合当归补血汤;精亏者，合用阳和汤;久痹入络者，加全蝎、蜈蚣之属通络止痛[13]。葛根功善解肌发表，生津舒筋，在治疗太阳经输不利之颈项强直中，葛根是不可缺少的药，葛根是治疗颈项强直之专药，仲景葛根汤、桂枝加葛根汤即是明证，其在葛根姜黄散中为君药，发挥解痉缓急，活血通痹之功。片姜黄以臣药为用，其循经入于肩背，具有行气活血止痛之功;威灵仙走窜之力强，具有祛风除湿，通络止痛之功，其在方中以佐使为用。该方仅由3味药组成，短小而精悍，药简力专，3味药各守其职，共奏解肌祛风除湿，活血通络止痛之功，驱除在外之风寒湿热之邪、在内之气滞血瘀痰湿，使经脉通，颈项之痹痛得以缓减。现代药理研究发现，其中葛根所含葛根素能呈剂量递增趋势抗血小板聚集作用，改善微循环[14]。片姜黄作为莪术类药材，莪术油及其莪术醇、莪术二酮、吉马酮、榄香烯等组分在抗肿瘤、抗炎镇痛、抗血栓凝血、增强机体免疫等方面有显著作用[15]。威灵仙注射剂能显著减轻实验动物足跖肿胀度，耳肿胀度，提高痛阈值，外用具有较好的抗炎镇痛作用及改善血液微循环作用[16]。

5 医案举隅

案例1 刘某，女，52岁，初诊：2018年3月7日。患者因肩颈胀疼不适半年就诊，1年前有头颈部外伤史。刻下症：颈胀，左侧上肢肩臂疼痛，灼热，活动不利，其人时有潮热，舌苔薄白，脉弦。此为风寒湿热之邪侵袭颈项，颈项枢机不利所致之颈痹，辨证为风寒湿热袭表证，治当解风寒湿热之表邪，解肌舒筋，活血通络。方用葛根姜黄散合蠲痹汤加减。处方：葛根30 g，片姜黄15 g，威灵仙25 g，羌活10 g，秦艽10 g，桑枝10 g，桂枝5 g，海风藤10 g，川芎6 g，当归6 g，乳香6 g，没药6 g，甘草6 g，防风10 g，鸡血藤10 g，红花6 g，独活10 g。28剂，水煎服，1日1剂，早晚两次分服。

二诊、三诊，患者颈部连及左肩臂疼痛症状较前明显缓解，效不更方，续服原方继续诊治，强化疗效。

四诊：2018年8月31日。左上肢肩臂疼痛基本痊愈，偶觉颈胀，出现潮热自汗，苔薄黄，脉细。方以补阳还五汤合葛根姜黄散加减。处方：黄芪30 g，当归尾6 g，赤芍10 g，川芎10 g，地龙10 g，桃仁10 g，红花6 g，葛根50 g，片姜黃15 g，威灵仙15 g，羌活10 g，知母15 g，地骨皮10 g。30剂，水煎服，1日1剂，早晚两次分服。

按：患者之颈胀乃内外合邪所致，治应攻邪。攻邪派的代表张《从正曾云》：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也。”患者有头颈受伤史，故其颈胀与血瘀有关。初诊患者苔薄白，此乃表证之象，故初诊之颈胀考虑其内有瘀血阻滞，外有风寒之邪侵袭，颈项经脉阻滞不通所致，所以祛邪首当其冲，给予葛根姜黄散合蠲痹汤，祛风除湿散寒，活血通络止痛。二诊、三诊续服原方强化疗效。四诊患者颈胀缓减，出现自汗，苔薄黄，脉细，故此时其正气虚损，气虚血瘀，故给予补阳还五汤合葛根姜黄散。加羌活增强祛风除湿之功。舌苔由初诊之薄白转为薄黄，可知风寒之邪以化热，故加知母、地骨皮以清热。对症给药，诸症兼顾。

案例2 谢某某，女，39岁，初诊：2017年10月20日。患者因颈胀、头痛反复发作1年余就诊。刻下症：颈胀，头痛头晕，食后胃胀，口苦泛酸，舌苔黄腻，脉弦滑数，有十二指肠球部溃疡病史。证属风寒湿热滞络，湿热阻滞中焦证。治当祛风散寒，通经活络，清热除湿，调畅气机。方拟葛根姜黄散、天麻选奇汤合厚朴保和丸加减。处方：天麻15 g，葛根30 g，片姜黄15 g，威灵仙15 g，黄芩10 g，防风10 g，羌活10 g，厚朴10 g，神曲10 g，山楂10 g，连翘10 g，炒莱菔子15 g，陈皮10 g，茯苓10 g，煅瓦愣子15 g，甘草6 g。30剂，水煎服，1日1剂，早晚两次分服。

二诊：2017年11月10日。颈项胀痛较前减轻，诉伴胸闷心悸，呃逆，反酸，多食善饥，胃脘痛，口干，焦虑，舌边紫，苔薄黄腻，脉细。胃镜示：十二指肠球部溃疡、糜烂性胃炎、直肠炎，Hp（+++）。方拟葛根姜黄散合化肝煎加减。处方：葛根30 g，片姜黄15 g，威灵仙15 g，青皮10 g，陈皮10 g，栀子10 g，浙贝母20 g，泽泻10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，煅瓦愣子10 g，甘草6 g。30剂，水煎服，1日1剂，早晚两次分服。

三至七诊患者颈项胀痛明显缓减，此期间主要以治疗胃部症状为主，又伴随其他胃部疾病。但整个辨治过程中，针对颈胀痛这一主证，仍给予葛根姜黄散巩固疗效，其他症状随证治之。

后期由于患者常常伏案工作，致使颈椎胀痛复发。八诊：2018年8月31日。患者颈胀，头痛，全身酸痛，伴嗳气、腹胀、口苦口干，苔薄黄，脉弦滑。方拟葛根姜黄散合蠲痹汤加减，15剂。处方：葛根30 g，片姜黄15 g，威灵仙15 g，当归6 g，川芎6 g，羌活10 g，防风10 g，秦艽10 g，鸡血藤10 g，海风藤10 g，天麻20 g，僵蚕30 g，黄芩10 g，法半夏10 g，浙贝母30 g，枳壳10 g，广木香6 g。后期随访，患者减少低头作业的时间，改善工作生活习惯，颈椎胀痛未复发。

按：患者颈胀，头痛多为外感之邪所致，尤以风邪为患。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”《素问·风论》曰：“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也。”风邪多致上半身疾病，风邪多夹寒、湿、热、燥诸邪致病。初诊时的葛根姜黄散针对颈胀一证，具有解痉缓急，活血止痛之功;天麻选奇汤针对头痛、头晕而设;厚朴保和丸针对胃胀等胃部疾病而设;二诊的化肝煎针对胃热引起的诸多症状而设。总之，在八次诊疗过程中，针对颈椎胀痛等颈椎部疾患，均给予葛根姜黄散解痉缓急，活血通痹。另外，再针对患者伴随的其他症状，进行相应的辨治。对于颈椎类疾病，患者减少低头作业，调整生活习惯，围绕颈椎胀痛运用葛根姜黄散辨治，疗效显著。

6 小结

随着现代社会科学技术的迅猛发展，人们的工作和生活越来越离不开电子产品，人们大部分的时间都在伏案工作，尤其喜欢长时间低头看手机，成为低头族。长时间低头伏案作业，破坏了颈椎正常的生理曲度，致使越来越多的人被颈椎病所困扰，颈椎病也成为了一个多发的疾病。案例1中的患者，其颈椎病的特点乃颈胀、上肢肩臂痛，案例2中的患者颈椎病特点乃颈胀伴有头痛，熊老师临床经验方葛根姜黄散针对临床表现为颈胀、头痛、上肢肩臂痛的局部筋膜挛急，痰湿瘀阻病证而立，但由于证与证之间常存在许多相似之处，因此，临床中应该仔细分辨。

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（本文编辑  贺慧娥）