屈满英，孙瑞琳，刘庆峰，刘静，李瑞璞

（广东省第二人民医院，广东 广州 510317）

2019年12月末爆发至今仍肆掠全球的由严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）感染的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种新发的急性呼吸道感染性疾病，具有极高的传染性和一定的致死性，其传染源隐蔽、传播途径多样、临床表现不典型、确诊方法局限等特点[1]，人类普遍易感，尚无特效药物。因此全球对COVID-19 的防控都较棘手。如何在COVID-19 疫情流行期间更好地管理COVID-19 疑似患者，防治潜在的疑似患者或者病毒携带者引起继发感染，进行综合防控具有重要的临床价值和社会意义。本研究回顾性分析广东省第二人民医院确诊的COVID-19 患者和细菌性肺炎患者的临床资料，为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2019年10月1日—2020年1月31日本院收治的细菌性肺炎40 例（细菌性肺炎组），以及2020年1月25日—2020年2月28日COVID-19 患者35 例（COVID-19 组）的临床资料。细菌性肺炎的诊断参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》诊断标准[2]，COVID-19 诊断符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7 版修正版）》的诊断标准[3]。COVID-19 临床表现以发热为主（90.5%），可有干咳、咽痛、头痛、乏力及肌痛，极少数出现腹泻等症状；而细菌性肺炎临床以咳嗽、咳痰为主（93.6%），可合并发热、乏力等症状；两者借助流行病学、病原学、临床症状，及胸部CT、实验室检验等辅助诊断方法明确。两组患者留取标本前均排除未使用糖皮质激素、免疫抑制剂或免疫调节剂。

1.2 方法

所有患者于入院后24 h 内，在使用抗生素治疗前采集适量静脉血送检，采用自动全血细胞分析仪（日本东亚全自动血液分析仪，SYSMEX XN-3000）检测血常规；采集患者静脉血5 ml，以1 500 r/min离心20 min，取上层清液备检，采用全自动生化分析仪（日本日立HITACHI 7600）以乳胶免疫透射比浊法及配套试剂检测血清CRP 水平；采用全自动免疫分析仪（法国梅里埃生物技术公司，MINI-VIDAS2.0）以酶联荧光法及配套试剂检测血清PCT 水平；采用流式细胞仪（美国BD 公司）检测外周血T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平，计算CD4+/CD8+值，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。外周血各值正常范围：白细胞数（WBC）3.5×109～9.5×109个/L，淋巴细胞绝对值1.1×109～3.2×109个/L，CRP 0～8 mg/L，PCT＜0.05 ng/ml；T 淋巴细胞亚群各值正常范围：CD3+绝对计数770～2 860 个/μl，CD4+绝对计数500～1 440 个/μl，CD8+绝对计数238～1 250 个/μl，CD4+/CD8+值1.00～2.47。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别构成比、年龄、吸烟史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。其中COVID-19 组有SARS-CoV-2 感染接触史者32 例占91.4%，50 岁以上16 例，占45.7%。

2.2 两组外周血炎症标志物比较

两组外周血WBC、淋巴细胞绝对值、PCT 和CRP 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），细菌性肺炎组均高于COVID-19 组。见表2。

表1 两组一般资料比较

2.3 两组外周血T 淋巴细胞亚群

细菌性肺炎组和COVID-19 组外周血T 淋巴细胞亚群的CD3+、CD4+、CD8+细胞绝对计数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），细菌性肺炎组高于COVID-19 组；而两组CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组外周血WBC、淋巴细胞绝对值、CRP、PCT 比较 （±s）

表2 两组外周血WBC、淋巴细胞绝对值、CRP、PCT 比较 （±s）

组别 n WBC/（×109/L） 淋巴细胞绝对值/（×109/L） PCT/（ng/ml） CRP/（mg/L）细菌性肺炎组 40 12.60±5.70 2.85±0.82 3.28±2.41 49.50±24.50 COVID-19 组 35 4.28±0.98 1.19±0.41 0.05±0.1 17.07±20.35 t 值 9.080 11.292 8.468 6.183 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组的T 淋巴细胞亚群绝对计数及比值比较 （±s）

表3 两组的T 淋巴细胞亚群绝对计数及比值比较 （±s）

组别 n CD3+/（个/μl） CD4+/（个/μl） CD8+/（个/μl） CD4+/CD8+细菌性肺炎组 40 1 257±354 711±281 657±215 1.98±0.75 COVID-19 组 35 433±132 253±94 164±68 1.72±0.73 t 值 13.675 9.706 13.738 1.516 P 值 0.000 0.000 0.000 0.134

3 讨论

COVID-19 传染性强，截至2020年5月31日全球已确诊病例超600 万，重症病例占15%～25%[4]，累计死亡超37 万例，严重者可并发呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病死率高[5]。本研究结果显示，COVID-19 组有SARS-CoV-2 感染接触史者32例（91.4%），50 岁以上的中老年人16 例（45.7%）。目前人类对于其致病机制还未完全明确，确诊方法局限，且尚无特效药物治疗。对于不能排除潜在接触史的疑似患者，临床症状不典型，影像学表现为肺部感染，反复多次病毒核酸阴性时，临床诊断及鉴别诊断有一定的难度。这部分无症状的SARS-CoV-2 感染者成为全球疫情防控的隐形危险因素[6]。临床如何借助现有的检验技术联合检测，以便快速甄别COVID-19患者和疑似病例，对防治重症新冠病毒性肺炎继发细菌感染问题尤为关键。

感染相关生物标志物是肺部感染性疾病诊断和治疗中常用实验室指标，包括WBC、CRP、PCT 等。外周血WBC 是鉴别细菌感染的常用指标之一，易受机体应激反应、药物等因素影响，存在一定的个体差异。CRP 是由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，可准确、快速反映人体的急性感染状况，敏感性高，临床常用于早期感染性疾病的鉴别诊断[7]。PCT 是一种感染相关的生物标志物，由甲状腺C 细胞合成和分泌的降钙素前肽物质，不具备激素活性。PCT 的敏感性和特异性比较高，一般在人血清中很难检测到，一旦遭受病毒、细菌、真菌等感染时将明显升高，动态监测PCT 可用于临床指导肺炎的诊断和抗菌药物的使用疗程[8]，而WBC、CRP、PCT 联合检测对细菌感染性疾病诊断及病情的评估具有一定的临床价值[7]。本研究发现COVID-19 组WBC、淋巴细胞绝对值、CRP、PCT 水平均低于细菌性肺炎组，提示这些特点可作为肺部SARS-CoV-2 感染与细菌感染的鉴别要点之一。

T 淋巴细胞亚群是免疫系统中最重要的细胞群，其中CD3+是T 淋巴细胞表面表达分子，通过测定CD3+绝对计数可以反映T 淋巴细胞的数量；CD4+通过分泌细胞因子和表达不同的表面分子各自调节免疫网络中其他细胞的生物活性，是具有辅助T、B 淋巴细胞应答功能的Th 细胞，能优先分化及引发吞噬细胞介导的宿主防御应答，在对抗细胞内病原体感染中发挥重要的作用；CD8+具有抑制T 淋巴细胞的细胞毒性作用；CD4+/CD8+值是直接反映宿主T 细胞免疫功能的重要指标。机体通过T 淋巴细胞亚群相互作用，维持良好的免疫功能状态，对呼吸系统感染性疾病的治疗及预后尤为重要[9]。临床监测T淋巴细胞亚群各值绝对计数及比值的改变，能够评估和判断重症肺炎患者预后[10]。血淋巴细胞功能的检测是一种判断机体细胞免疫功能的重要方法。目前对T 细胞亚群在COVID-19 这个新发流行病的研究较少。本研究结果显示，COVID-19 组CD3+、CD4+和CD8+细胞绝对计数同步降低，均低于细菌性肺炎组，而两组CD4+/CD8+值无差异；说明COVID-19患者外周血中T 细胞亚群其自身的变化规律；SARSCoV-2 较细菌感染明显加剧宿主的细胞免疫功能损坏，导致免疫调控网络失衡。有学者提出的细胞因子风暴学说在SARS-CoV-2 感染导致的ARDS 中起主要作用[11]导致出现不同程度的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），若SIRS继续加重，全身靶器官功能损害则难以避免。COVID-19 患者CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴细胞同步下降，下降的严重程度可能与肺部病变有关，进一步研究SARS-CoV-2 感染的发生机制，对重症肺炎的早期预警、早期炎症控制及免疫干预具有重要意义。

综上所述，COVID-19 患者发病早期外周血炎症标志物水平较细菌性肺炎低，而T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+细胞绝对计数均同步降低，上述特征可作为COVID-19 与细菌性肺炎的早期鉴别的重要依据之一。对SARS-CoV-2 疑似感染者应尽早完善外周血炎症指标及T 淋巴细胞亚群，有利于快速识别及尽可能减少COVID-19 漏诊，减少对社会的危害，也可评估有无继发细菌感染，为全面诊治、评估病情提供客观依据，降低并发症、改善预后、提高患者生存率等具有积极的重要意义。