李 晨 ，马东艳，李飞丽，何 敏，杨 娜，麦晓蓉，杨春梅

（1）昆明医科大学第一附属医院妇科；2）护理部；3）乳腺外科，云南昆明 650032）

心理痛苦是一种因心理、精神、社会等多因素导致的不愉快的情绪体验[1]。这些体验会干扰患者对癌症的应对能力，减轻患者对临床治疗的依从性，从而影响健康结局[2]。所以，心理痛苦也被列为人类第六大生命体征。研究显示，癌症患者有较高的自杀率，是普通人群的1.3～2.8 倍，其中女性自杀率高达15‰[3]。Zabora 等[4]的横断面研究报道，4 496 例肿瘤患者总体心理痛苦检出率为35.1%，其中乳腺癌为43.4%，妇科肿瘤为29.6%。笔者的前期调查也显示，乳腺癌患者化疗期间心理痛苦检出率高达41.3%[5]。心理干预和照护是肿瘤护理质量的一个新的标准，所以消除或减轻患者痛苦是医护人员的重要使命。表达性艺术治疗（expressive arts therapy，EAT）是一种心理干预方法，是利用多种形式的艺术创造作为媒介，促进患者与外界交流，表达内心情感、改善躯体症状、促进心理发展的一种治疗方法[6]。多位心理学家达成共识，创作即疗愈，创作的过程可增加个人经验，内在需求在潜意识中被重新选择，冲突会被重新体验统整，从而得到解决[7]。目前，国内对于癌症患者心理干预的研究大多基于短期团体认知行为干预，而本研究通过系统应用表达性艺术治疗，对乳腺癌患者心理、生理症状改善进行疗效观察，从而构建和完善住院期间女性癌症患者身-心-灵-社的全面全心照护模式。

1 资料与方法

1.1 伦理学认证

本研究经过医院伦理委员会讨论通过后实施。

1.2 研究对象

本研究为随机对照研究，收集2018 年11 月至2020 年3 月在昆明医科大学第一附属医院乳腺外科术后接受辅助化疗的151 例患者为研究对象。

（1）纳入标准：①女性，组织病理学诊断为乳腺癌[8]；②年龄在20 岁至70 岁之间；③取得患者及家属的知情同意；④预期寿命在6 个月以上；⑤能够在我院接受全疗程抗肿瘤治疗者。（2）排除标准：①病情危重不能完成调查的患者；②既往有精神病史者；③沟通交流有缺陷者；④入组前半年内接受过心理治疗者；⑤癌症脑转移的患者；⑥妊娠及哺乳期妇女。

1.3 研究方法

按照随机数字表方法，将入组的研究对象151例随机分为实验组77 例和对照组74 例，研究结束时对照组脱落10 例。对照组采用常规护理，实验组除常规护理外，系统应用表达性艺术治疗，连续在每个化疗周期（21 d）进行一次的干预治疗，平均1 个月1 次，每次60～90 min，一共6次。表达性艺术治疗的实施者统一接受相关理论及实践培训，并邀请精神科心理干预护理专家进行过程评价和督导。为避免沾染，研究期间所有研究对象不得接受治疗外的心理干预及精神药物治疗。具体方案见图1。

1.4 评价工具

（1）心理痛苦温度计（distress thermometer，DT），是NCCN 强烈推荐的，DT 为心理痛苦的单条目自评工具，包括从0～10 的11 个尺度，0 代表“无痛苦”，10 代表“极度痛苦”，实施者指导患者根据近一周所经历的心理痛苦水平在相应数字上打钩[9]。国内研究以综合医院焦虑抑郁量表为参照，证实心理痛苦温度计敏感度和特异度分别是0.80 和0.70[10]；（2）癌症患者生命质量量表（quality of life questionnaire central 30，QLQ-C30）。共30 个条目包括5 个功能量表、6 个症状量表和1 个整体生命质量量表。其中功能量表、整体生命质量量表得分越高表示生命质量状况越好；症状量表得分越高表示生命质量状况越差。QLQ-C30中文版具有较好的信效度及可操作性，可作为我国恶性肿瘤患者生命质量的评价工具[11]；（3）昆明医科大学护理部住院患者对优质护理服务满意度调查表。应用三者评价两组患者的心理痛苦、生命质量、满意度指标。

图1 表达性艺术治疗的干预方案Fig.1 Intervention process of expressive arts therapy

1.5 统计学处理

回收调查表进行整理、筛查、编码，二次录入和数据分析。采用Epidata3.0 软件建立数据库，再转换为SPSS 数据文件进行数据处理。计量资料用均数±标准差，采用配对t检验，计数资料用构成比，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理痛苦得分比较情况

实验组与对照组在人口学资料方面无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。实验组在干预后患者心理痛苦明显下降，对照组为4.64±2.21，实验组为2.10±2.04，差异有统计学意义，t=7.037，P＜0.05，见表1。

2.2 生命质量评分比较情况

QLQ-C30 评分结果：在情绪功能、认知功能、社会功能、总健康状况、疲乏、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻方面，实验组的改善均优于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 患者满意度比较情况

实验组在干预后患者满意度高于对照组，χ2=16.554，P＜0.05，见表3。

表1 两组患者心理痛苦得分比较（）Tab.1 Comparison of psychological pain scores between the two groups （）

表1 两组患者心理痛苦得分比较（）Tab.1 Comparison of psychological pain scores between the two groups （）

表2 两组患者生命质量评分比较（）Tab.2 The quality of life of the two groups was compared （）

表2 两组患者生命质量评分比较（）Tab.2 The quality of life of the two groups was compared （）

表3 患者满意度比较［n（%）］Tab.3 Comparison of patient satisfaction ［n（%）］

3 讨论

人类的左半脑负责推理决断、演算逻辑，存储的是知识经验等机械记忆；而右半脑负责情感、美术、音乐、灵感、身体协调等，存储的是情感和情景记忆。EAT 能够起作用，正是因为经历创伤的人右脑中往往印刻着很多的灾难图景与情绪。通过音乐、手工创作、视觉符号、意向表演等形式，可以使潜意识中原本抑制的欲望情绪及创伤经历宣发出来，尝试新方法新思维处理内心冲突增强自醒，从而掌握人际交往技能，矫治异常心理、促进心理健康[12]。它可单独进行，也可团体应用。

对于癌症患者而言，EAT 是个不错的心理干预方法，因为其以非纯口语的沟通技巧来介入，不会激起患者的防卫机制，使其能自然流露出潜意识，参与并掌握心理调适的方法。Archer S 等[13]回顾了10 项关于488 名癌症患者的原始研究数据，初步证据表明不同形式的EAT 在减轻或消除癌症患者的焦虑抑郁、恐惧失望、精神压力等方面是很有效的。国内研究显示，艺术治疗运用绘画、舞蹈、音乐等符号表征的功能了解患者无法言语的内心世界，通过外化、解构、重构、认知的过程，达到身心治疗的效果[14]。这与本研究结果一致，本研究对艺术治疗进行整合，主要分绘画、音乐舞蹈、手工、日记、摄影、心理剧治疗六部分进行，通过制定个性化的干预策略，让患者逐渐融入到艺术的氛围，在活动中释放自己的情绪，促使其减轻心理痛苦，本研究实施过程患者参与的积极性与主动性高，增加了护患之间的交流，帮助其重拾自尊、自信，恢复社会功能。有研究证实，EAT 可通过减轻肿瘤患者的负性情绪直接改善其生命质量，也可通过正向影响患者的免疫功能间接改善生命质量[15]。本研究在实施过程中发现患者在分享照片和角色扮演时，无意识将自己压抑的情绪冲突、愿望理想等投射到作品中，通过交流和同伴支持，价值观、认知方式发生改变，躯体症状有所缓解，最终达到激发生命活力、促进心理成长，提高生命质量的目的。

中国女性癌症患者发病、死亡人数和所占比例呈逐年上升趋势，最常见的是乳腺癌、宫颈癌和卵巢癌[16]。在临床照护中如何更好更全面的帮助患者减轻心理负担、积极应对疾病、早日回归社会，是健康管理所面临的重要课题[17]。本研究存在的不足：入组样本偏少，样本代表性不够，研究周期短等，EAT 对癌症患者心理痛苦和生命质量的优势尚需进一步证实。笔者将继续关注患者的心理痛苦，结合性格特征、应对方式、社会支持等特点，给予个体化、更有效的心理干预措施，推进肿瘤心理护理事业的发展。