朱丹江，王 强，孙保胜，宋宝健，冯 伟，刘定武

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折类型之一，占全部骨折的12%～17%[1,2]。根据Gartland分型法将其分为三型[3]：Ⅰ型为无移位骨折；Ⅱ型骨折有移位，但有一侧骨皮质相连；Ⅲ型为骨折完全移位，前后侧皮质骨均中断、移位。对于GartlandⅠ型及大多数Ⅱ型肱骨髁上骨折，仅须石膏固定即可；Ⅲ型肱骨髁上骨折则需要手术复位固定。闭合复位经皮穿针目前已经被小儿骨科医师广泛使用，但是选择何种穿针方式仍然没有定论。本研究旨在探讨外侧进针方式对克氏针治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折疗效的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2017-02至2019-02收治并采用外侧平行克氏针或外侧扇形克氏针治疗的Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折病例资料。(1)纳入标准：术后诊断为Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折；受伤时间1周内；进针方式采用外侧平行克氏针和外侧扇形克氏针。(2)排除标准：术前诊断Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折，术中诊断为GartlandⅣ型的；诊断符合肱骨高位髁上骨折、肱骨远端全骺分离型骨折、开放性骨折的；伴随其他部位骨折的，伴有严重血管神经损伤的病例。符合入排标准的病例138例，男82例，女56例；年龄1～12岁，平均6.1岁；左侧77例，右侧61例。根据进针方式不同，分为平行组(外侧平行克氏针固定)和扇形组(外侧扇形克氏针固定)。平行组共65例，男39例，女26例；年龄(6.0±2.3)岁；左侧37例，右侧28例。扇形组组共73例，男43例，女30例；年龄(6.1±2.7)岁；左侧40例，右侧33例。两组间患儿年龄、性别、左右发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 在静脉麻醉下，患儿取仰卧位，患肢外展。常规皮肤消毒、铺巾。在C形臂X线机透视下了解骨折移位情况，整复时(伸直型)，在C形臂X线机透视下了解骨折移位情况助手与术者分别握住患肢的上臂和前臂，在前仰中立位首先行持续性纵向牵引，解除重叠后屈肘至90°，屈肘同时术者双手四指置于上臂前部骨折近端，拇指置于上臂后部骨折远端。推骨折远端向前，矫正后方移位，向侧方推挤骨折远端，矫正桡偏或尺偏移位(应避免尺偏移位)。屈曲型整复过程基本与伸直型相同，只是术者改用双手四指置于上臂后部骨折近端。拇指置于上臂前部骨折远端，推骨折远端向后，矫正前方移位，向侧方推挤骨折远端，矫正桡偏或尺偏移位(应避免尺偏移位)。整复后置肘于极度屈曲位，C形臂X线机透视下观察复位后位置，正位(轴位)了解有无尺偏，侧位观察肱骨远端前倾角，如前倾角恢复，无旋转畸形，则位置满意。经肱骨外髁斜向内上方穿入3枚平行克氏针(图1)或3枚扇形克氏针(图2)；克氏针选用直径1.6 mm或1.8 mm；均穿出对侧骨皮质2～3 mm。无论采用外侧平行置针还是扇形置针，在正位X线骨折线水平，针距应该保持最大，最内侧和最外侧针应该能经过肱骨内外侧柱；在侧位X线，克氏针应根据肱骨远端的正常解剖，轻度从前向后倾斜。C形臂X线机再次透视骨折复位良好，将克氏针在皮外弯曲、剪断，末端置于皮下。屈肘90°，前臂中立位石膏托外固定。

图1 儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折采用平行针固定术前、术后影像

图2 儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折采用扇形针固定术前、术后影像

1.3 术后处理 术后尽早鼓励进行手部主动活动，分别于术后1周、3周复查肘关节X线正侧位片评价骨折生长愈合情况。术后3～5周去除外固定、拔除克氏针，开始主、被动活动肘关节，逐渐增大活动范围，拔除克氏针后1～2个月复查肘关节X线正侧位片。

1.4 观察指标 随访时记录两组病例针道感染、骨折再移位、骨折不愈合或延迟愈合等并发症情况。末次随访测量肘关节活动范围及提携角并记录，术后参照 Flynn[4]标准对肘关节功能及外观进行评价，分为优、良、可、差4个等级(表1)。

表1 Flynn肘关节评价标准

2 结 果

失访4例，共计134例获得随访，其中平行组63例，扇形组71例。随访时间6～24个月(平均16个月)。两组病例末次随访时，与扇形组对比，平行组无论在功能评价还是美观评价，其优良率均略高；但两组功能评价及美观评价优良率对比差异均无统计学意义(表2)。随访时两组病例均无术后骨折再移位，骨折全部愈合，无医源性血管、神经损伤，无克氏针针道感染，无Volkmann挛缩及肘内翻畸形。平行组中，1例术后功能锻炼时由于家长操作不当，出现骨化性肌炎，目前仍处于进展期，未再手术。

表2 克氏针外侧进针方式对治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折疗效的影响 (n;%)

3 讨 论

肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部骨折，占儿童骨折急诊的首位[5]。对于儿童肱骨髁上骨折的治疗，目前国内外学者均支持闭合复位经皮穿针治疗，但对于穿针的方式仍存在很大争议[6,7]。理论上，内外侧交叉穿针比单纯外侧穿针具有更佳的生物力学稳定性，骨折复位不易丢失。Lee等[8]通过生物力学研究也证实内外侧穿针比单纯外侧穿针具有更强的抗扭转力。Omid等[9]则认为，单纯外侧穿针固定只要各针位置合理，其与内外侧交叉穿针固定的生物力学稳定性无统计学差异。Mauricio等[10]认为，外侧3枚克氏针能够比外侧2枚克氏针提供更好的生物力学稳定性。Larson等[11]的生物力学研究证实外侧3枚克氏针固定与2枚内外侧克氏针交叉固定具有同样的抗扭转力。Hamdi等[12]的研究也证实最大限度的分散置针具有最强的稳定性。Hilton等[13]的生物力学测试研究提示，克氏针经过肱骨小头、分散置针、合理范围内增加克氏针直径能够提供更好的抗扭伤力。

Lee等[14]报道了61例患者，其中24例GartlandⅡ型和37例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折。其中41例采用外侧扇形进针，20例采用外侧平行进针，术中术后分别评估Baumann角及提携角，Ⅱ型和Ⅲ型骨折两组间Baumann角及提携角的变化无统计学意义，证实了即使对于不稳定型肱骨髁上骨折，外侧进针也能提供较好的稳定性，该报道中所有病例术后随访无骨折再移位、无医源性尺神经损伤、无肘内翻发生。Skaggs等[15]报道了124例患儿，其中69例GartlandⅡ型肱骨髁上骨折，43(62.3%)例采用外侧2枚克氏针，26例(37.7%)采用外侧3枚克氏针；55例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，19(34.5%)例采用外侧2枚克氏针，36例(65.5%)采用外侧3枚克氏针。术后随访2枚克氏针的共有8例复位丢失，而3枚克氏针的无一例复位丢失；所有病例均无尺神经损伤。表明单纯外侧穿针在治疗儿童GartlandⅡ型和Ⅲ型肱骨髁上骨折时能够避免尺神经损伤，而3枚克氏针能够提供足够的稳定性。该研究也建议交叉穿针的方式不要作为儿童肱骨髁上骨折的常规方案。我们的病例均为Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，术中均置入外侧3枚克氏针，两组病例术后均无复位丢失、骨折再移位的发生，证实了外侧3根克氏针置针合理，穿过肱骨内外侧柱，无论是扇形分布还是平行分布，均能够维持骨折术后的稳定性。Lee等[14]认为外侧进针时最外侧和最内侧克氏针应该在骨折线位置保持较大的距离，这与本研究结论一致。

Babal等[16]和Slobogean等[17]均采用系统评价的方法对单纯外侧穿针和内外侧交叉穿针进行比较，结果均显示内外侧穿针的医源性尺神经损伤发生率比单纯外侧穿针更高。Bauer等[18]回顾大量病例结果表明，传统交叉克氏针的医源性尺神经损伤发生率为3.4%，内外侧交叉穿针的尺神经损伤的概率比单纯外侧穿针高1.84倍。医源性尺神经损伤的发生原因多为内侧针直接穿透、撕裂尺神经或者将神经鞘固定在非解剖位置[19]，但是外侧穿针方式经外髁斜向上穿入3枚克氏针，从理论上可以避免医源性尺神经损伤。文献[20，21]报道，使用外侧穿针的病例均未出现尺神经损伤。我们随访的134例均未出现尺神经损伤，与以上报道一致。

本研究发现，外侧进针方式治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折可以取得良好临床效果，合理的穿针布局不仅可以保证骨折稳定性，而且可以避免尺神经损伤。Lee等[22]设计的针对不同骨科医师的最新调查问卷结果也证实更多的骨科医师支持单纯外侧穿针技术。而外侧平行穿针与外侧扇形穿针这两种外侧穿针方式在维持骨折稳定性、术后功能恢复、术后外观恢复等方面没有统计学差异，治疗效果相当。

本研究存在以下局限性：病例数较少，而且病种仅为Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，未纳入Ⅱ型和Ⅳ型肱骨髁上骨折，部分病例随访时间较短。因此，尚需多中心、大样本及长时间随访来证实外侧穿针的临床效果和不同外侧穿针方式的效果差异。

本研究表明，外侧3枚穿针方式治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折能够提供足够的骨折复位稳定性，术后骨折复位丢失、再移位、肘内翻发生率低，可避免医源性尺神经损伤，临床效果良好。外侧平行穿针与外侧扇形穿针两种不同的穿针方式在骨折稳定性、愈合时间、关节功能恢复及并发症发生率方面效果相当。