周春瑜 陈艳林 付庭娜 罗颖 陈昱昊 陈洪美 陈敏霞 唐繁欣

【摘 要】 类风湿关节炎是临床常见的自身免疫性疾病，目前尚无法根治，对患者生活质量、心理健康、家庭经济等造成巨大影响。中医学对类风湿关节炎发病因素、病机转化、辨证论治等的认识悠久且深刻。中医体质学是中医学中不可或缺的部分，近几年关于类风湿关节炎与中医体质之间的研究不断增多。现将类风湿关节炎与中医体质之间相关研究进行综述，以期为类风湿关节炎的辨治提供新的方向。

【关键词】 关节炎，类风湿;中医体质;风湿病;研究进展;综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种主要累及周围关节的慢性系统性自身免疫性疾病，临床主要表现为关节疼痛、肿胀、畸形，治疗原则主要是通过延缓疾病进展和降低疾病活动度以预防关节损伤和残疾[1]。体质是机体在先天禀赋、后天因素综合作用下形成的相对稳定的特质，这种特质使体质具有对致病因子的易感性和对某些疾病的倾向性。中醫体质学说将中医基础理论作为指导思想，研究个体不同体质特性、体质类型的生理与病理特征，系统阐明疾病发生、发展的变化机制。近几年关于中医体质与疾病的研究成为学者聚焦的热点之一，中医体质与RA之间的研究亦日益增多。

1 中医学对RA的认识

中医学对RA的认识源于《黄帝内经》，随着历代中医医家的深入钻研，本病的中医学理论体系不断发展与完善。RA属中医学“痹证”“尪痹”范畴，病因病机较为复杂，从古至今历代医家对其有诸多论述。《素问·痹论篇》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”指出引起痹证的主要因素是风、寒、湿三邪。《临证指南医案》提出：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”《类证治裁·痹症》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”论述了痹证关键病机是气血凝滞。

路志正[2]提出，RA发病关键在于正气亏虚与风寒湿侵袭，正气亏虚主要责之于营卫不和、气血不足、肝脾肾亏虚三个方面。焦树德[3]认为，RA的根本病机是肾气亏虚，复受寒湿之邪侵袭所致。周仲瑛[4]提出RA的病因主要责之于先天禀赋不足，其认为风寒湿热既是发病因素，也可以是病理因素，指出RA中晚期病机以本虚标实、虚实夹杂为主，肝肾不足、气血亏虚为本，痰瘀互结、风湿痹阻为标。金明秀[5]强调肾精亏虚应作为RA发病的基础条件，而痰瘀痹阻则是引起RA病情活动的重要因素，肾虚、痰瘀两因相合而致病。吴生元[6-7]立足于扶阳学术思想及长期临床经验，指出“阳虚邪凑”是RA发病的重要环节，多因阳虚寒生，或风寒湿邪外侵，从阴化寒，凝滞筋脉，痹阻经络关节，气血运行不畅，引起肢体关节对称性疼痛、肿胀等临床表现。总之，RA的病机以本虚标实、虚实夹杂为要点，肝肾不足、气血亏虚、阳气虚衰是发病之本，风寒湿热、痰浊、瘀血痹阻是发病之标。

2 中医体质学之古今所见

体质的起源可追溯至秦汉时期，《黄帝内经》最早对其进行描述，由此古人开创中医体质学的先河。《灵枢·阴阳二十五人》根据个体的形体、肤色、性格、认知能力、情感反应、意志强弱，综合对季节气候、环境的适应能力等方面的差异，将人按照金木水火土五行，明确划分为25种体质[8]。《素问·上古天真论篇》《灵枢·五音五味》中阐述了不同性别存在体质差异性，这种差异性导致其发病的倾向性出现差别[9]。《灵枢·行针》中将体质划分为重阳型、重阳有阴型、多阳少型、阴阳和调型[10]。“是人者，素肾气胜”“此人者质壮”等条文亦从不同方面对体质进行描述[11]。张仲景继承《黄帝内经》的中医体质思想，并将其与临床实践结合，提出强人、羸人、盛人、瘦人、尊荣人、湿家、淋家、喘家、失精家等概念[12-13]，虽未明确提及体质，却体现出体质差异指导辨证论治的思想，为后世探索中医体质与疾病发生、发展之间的相关性奠定了夯实的理论基础。《景岳全书·杂证谟》记载：“翔体质贵贱尤有不同，分黎藿壮夫，及新曝之病，自宜消伐。”说明张景岳亦较早认识到了个体体质的差异性。

近代医家以经典为据，综合地域差异、生活习惯、工作压力等多种因素的影响，提出了更加细化的中医体质分类方法。姚晓天等[14]认为，体质是根据人体气血阴阳的盛衰虚实变化进行划分的。匡调元[15-16]不仅对体质类型进行划分，即正常质、腻滞质、晦涩质、燥热质、倦?质、迟冷质，而且详细阐述不同体质的病因病机、用药配伍禁忌、饮食指导。王琦[17]提出九分法进行体质分型，其认为体质可包括平和质、气虚质、阳虚质、痰湿质、阴虚质、湿热质、气郁质、血瘀质、特禀质。

2009年中华中医药学会以王琦的九分法为框架，制定中医体质辨识量表，并发布《中医体质分类与判定》[18]，使中医体质学的发展逐步迈向科学化、合理化，也推动临床和基础各项研究的展开。

3 中医体质与风湿病

邵明伟等[19]提出痰湿质应作为痛风发病的前提条件，痛风的发病存在家族遗传性，而痰湿质本就是由先天禀赋而产生，痰湿质与痛风的家族性关系紧密。亦有研究表明，高尿酸血症者的体质类型以痰湿质、气虚质、湿热质、阳虚质为主，痛风患者集中表现为湿热质、痰湿质、阳虚质、血瘀质，研究还发现对高尿酸血症及痛风患者的腹型肥胖有显著影响的是湿热质[20-23]。刘云达[24]对痛风患者常见的3种体质类型与证型之间的关系进行研究，其着重提出痛风的易感性及病邪的从化受到体质的影响，如痰湿体质的痛风患者感邪后易从湿化、寒化，前期以痰湿阻滞证为主，若日久湿郁化热则易发展成湿热蕴结证;湿热质患者主要表现为湿热蕴结证，病程后期因热邪灼伤血络集中表现为痰湿瘀阻证;瘀血质患者多体现为瘀热阻滞证;同时各种体质的痛风患者因病情反复发作多会累及肝肾而兼有肝肾阴虚证。何栩等[25]研究显示，97例中老年女性膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）患者中阳虚质31例、平和质23例、血瘀质12例、气虚质10例、阴虚质7例、气郁质5例、痰湿质4例、特禀质3例、湿热质2例;研究结果亦表明，气郁质与病程呈正相关（r = 0.150，P = 0.041），气郁质患者的体质积分与其病程呈正相关（r = 0.714，P = 0.042），其认为临床治疗中应注意偏颇体质和情志的调理。周明旺等[26-29]通过对甘肃地区的KOA患者展开研究调查，结果显示，KOA患者的偏颇体质以阳虚质、阴虚质、气虚质居多，研究还发现，阳虚质KOA的发生与胰岛素样生长因子-1、关节软骨内蛋白激酶C的表达水平有一定相关性，气虚质KOA的发生与血清转化生长因子-β1表达水平降低有关。黄明辉等[30]通过对1591例KOA患者进行中医体质类型及临床证型的研究，结果表明，肝肾亏虚证KOA患者体质类型主要表现为平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质，风寒湿痹证患者体质类型多为平和质、阳虚质、气虚质，痰瘀互阻证患者体质类型以气虚质、痰湿质、阳虚质、血瘀质最为集中，研究认为，KOA的临床证型与中医体质存在一定相关性。钱佳丽等[31]研究结果表明，强直性脊柱炎患者的偏颇体质以阳虚质、痰湿质为主。鲁士友等[32]对300例强直性脊柱炎患者进行调查研究，结果显示，以特禀质为基础，合并阳虚质者多属肾虚督空证，合并痰湿质与湿热质者多属痰浊痹阻证，合并气郁质与瘀血质者多属气滞血瘀证，其认为辨证论治或可与体质分类在强直性脊柱炎未成期、已成期、康复期结合应用。有学者研究表明，阳虚、阴虚体质是干燥综合征的好发人群，从阴虚、阳虚体质论治干燥综合征有重要的临床指导意义[33-34]。张明英等[35]以108例系统性红斑狼疮患者作为研究对象进行体质调查，结果发现，系统性红斑狼疮患者的体质以气虚质、阳虚质、阴虚质、气郁质为主，其中年龄差异对阳虚质、湿热质的患者有显著影响（P < 0.05），病程长短对阳虚质的患者有显著影响（P < 0.05）。

4 中医体质与RA

彭海聪[36]将300例RA患者纳入临床调查，研究其与体质类型的关系，结果显示：①RA患者的体质类型主要是痰湿质、瘀血质，两者占比66.67%;②参与研究的RA患者中男性多表现为痰湿质，而女性以瘀血质为主，RA患者的体质类型在性别方面存在差异;③不同体质类型在各级关节功能分期的构成比具有显著差异。凌志兰[37]通过采集2009年3月至2010年10月在香港、深圳两地医院就诊的595例RA患者的病例资料，进行体质类型分析及研究，结果发现，RA体质类型主要为血瘀质、阴虚质、阳虚质，且2种和3种体质类型混合存在者共有432例，约占73.5%;RA患者体质类型与中医證型之间存在显著相关性，在RA患者的辨证及遣方用药方面具有指导意义。尹友鑫[38]通过对200例北京地区RA患者进行中医体质学分型分析，结果表明，200例患者体质类型以阳虚质、阴虚质为主，分别占32.0%、27.0%;并提出RA患者病程长短与体质类型分布存在一定相关性。韩盛昊[39]选取182例RA患者病例资料进行横断面调查研究，结果表明，虚性体质是RA的易感体质，研究还发现，病程、年龄、关节受累、骨密度在不同体质类型的RA患者中具有差异，同时指出中医体质与RA有明显相关性，在未来的防病治病中应更多地应用中医体质分型，以期更好地治疗疾病。李博等[40]对186例RA患者进行体质判定，发现阳虚质为RA的好发体质，其认为中医体质可能与RA患者外周血单个核细胞中miR-146a的表达、病情活动度及特定临床表现相关。

5 小 结

RA是临床常见病、多发病，也是世界公认的难治性疾病之一。RA病因尚未明确，其发病机理仍有待进一步研究，因此寻找更多有效手段进行治疗和预防成为亟待解决的问题。而中医学将哲学思维贯穿于疾病辨治的始末，擅于从独到的角度剖析科学尚不能给予明确解释的事物，从而寻找解决难题的手段，这正是将中医理论体系运用到RA的预防诊治过程中的必要性所在。中医体质学具有良好的发展前景和研究价值，近年来有关于中医体质与RA之间的研究逐渐受到关注，根据前期的研究推测中医辨证分型与体质类型之间可能存在一定的相关性，体质的偏颇或许会引起疾病的易感。以中医体质学为切入点研究RA，有利于揭示其发病原因和发病规律，为预防和治疗提供理论指导，加快寻找防治RA新思路的步伐，为预防、诊断、治疗及评估RA提供更多有效的方法。

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收稿日期：2020-03-19;修回日期：2020-04-30