梁婉红 黄惠香 黄芳 李合照 陈利芳

护理质量评价是实施护理质量管理的重要手段，良好的指标体系对护理质量管理具有积极的导向作用[1-2]。护理质量指标的建立为护理质量评价与监测和护理质量持续改进提供依据[3-4]。因此，专科质量指标的管理决定着临床工作的行为方向，直接影响护理效果[5]。临床研究显示：由于腹腔镜手术术中需要建立气腹，同时手术对患者腹腔脏器造成了不同程度的刺激，影响术后胃肠蠕动，不利于机体恢复，而术后进行有效的护理干预，可促进患者恢复胃肠蠕动，降低并发症发生率[6-7]。本研究将专科护理质量指标监测应用于胃肠外科术后胃肠功能恢复中，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1—10月我院收治胃肠外科手术患者140例作为研究对象，纳入标准：知情配合；年龄>18岁；无交流障碍。排除标准：不配合；中途退出。随机将其等分为对照组和观察组，其中观察组中男45例，女25例；年龄21～85岁，平均(48.62±4.27)岁；手术类型：腹腔镜阑尾切除手术42例，腹腔镜胃穿孔修补术15例，腹腔镜肠粘连松解术13例。对照组中男42例，女28例；年龄20～83岁，平均(47.11±4.56)岁；手术类型：行腹腔镜阑尾切除手术40例，腹腔镜胃穿孔修补术18例，腹腔镜肠粘连松解术12例。两组年龄、性别、手术类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组行常规的护理措施，胃肠外科手术患者术前指导，讲解手术注意事项、术后饮食、心理护理。观察组在对照组基础上给予专科护理质量指标干预。

1.2.1 定质量目标 以循证理念，通过查阅文献确立标准，一般小肠动力在术后24 h后恢复，胃动力在24～48 h后恢复，结肠动力在48～72 h后恢复[8]；通过医院专科质量委员会讨论通过，以提高术后胃肠功能恢复率至97%作为胃肠外科专科护理质量目标之一。

1.2.2 定质量标准 (1)完善胃肠外科手术护理制度、围术期护理常规，相关工作流程、指引。(2)结合本院实际，拟定标准时间内胃肠功能恢复、术前禁食水、术后体位管理、术后早期功能锻炼、中药封包治疗规范、足三里按摩6个过程指标。(3)建立各专科质量指标执行标准：术前禁食、禁饮。制定术前禁食、禁饮具体时间规定，术前6 h禁食，2 h禁饮，由手术医师及责任护士向患者作详细宣教讲解，床头增挂相应禁食禁饮标识。在术前不作常规肠道准备。术后体位管理图文并茂修订体位管理指引，要求患者手术结束返回病房后，取平卧位，6 h后无头晕、头痛、血压平稳时取半卧位。半卧位可减轻腹部张力，减少腹部肌肉牵拉受力，减轻疼痛及切口缝线张力，患者更舒适，同时可使腹部渗出液流注盆腔，以利于引流，同时可避免形成膈下脓肿减轻中毒症状。(4)术后早期功能锻炼。术后制定明确的功能锻炼措施，向患者解释锻炼目的，鼓励并帮助其早期下床活动。患者清醒后开始行床上踝泵运动，每天完成100次，以改善下肢血液循环。方法：以最大角度作踝关节跖展、踝关节背伸、环绕运动，每个动作停留5 s，交替进行。术后第1天评估患者生命体征、活动耐力情况，如病情允许则由责任护士协助下床活动，第1次下床前通过让患者先在床边休息片刻，若无头晕等不适再搀扶其在床边站立片刻，无不适后再行走，注意落实防跌倒措施，遵循循序渐进的原则。(5)中药封包治疗规范。根据制定中药封包使用流程实施封包治疗护理，每天2次，每次1 h。具体方法：评估病情及局部皮肤情况，中药封包综合治疗仪结合胃腹合磁疗包的作用，仪器经5 s后进入预热状态，12 min后自动转换温度控制在43 ℃，患者取仰卧位，腹部用一层毛巾包裹后将封包固定在腹部，加盖衣被，治疗过程中，每20 min巡视1次，1 h后治疗仪自动断电结束。(6)足三里按摩。足三里取穴：以横指同身寸取穴法进行取穴，协助患者取仰卧位，在外膝眼直下3寸，与胫骨前嵴一横指处取穴，以适度的压力用大拇指交替按揉，按摩双侧足三里，直至患者出现酸、麻、胀、痛为主，每天2次，每次20 min。首次按摩由责任护士执行，定位后，教会患者及家属具体操作，并说明目的、意义及方法。

1.2.3 质量建设与持续改进 (1)培训与落实。根据设定胃肠外科术后胃肠功能恢复率目标及相关指标标准，组织全体护理人员培训与考核。重点掌握指标定义、测量的目的、对象、具体公式及相关解释、数据来源、采集数据的方式、收集过程注意事项、数字背后的意义、指标关联分析等。(2)质量控制。根据质量标准，采用问卷星软件制定相关监测表。内容包括术前禁食禁饮的规范执行、术后体位管理、早期功能锻炼的落实、中药封包治疗及足三里按摩护理的执行等。以三级质控形式，人人随时参与质控，护士长每月统计汇总，分析改进，不断提升质量。

1.3 观察指标 (1)比较两组术后24，48和72 h胃肠功能恢复率。标准时间内胃肠功能恢复率(%)=单位时间内胃肠手术术后标准时间内胃肠功能恢复例次/单位时间内胃肠手术患者总数×100%。(2)术后72 h内两组的腹胀程度、肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间、食欲不振以及便秘发生率比较。腹胀程度应用腹胀评分来评价，于术后6 h开始观察，5分为满分，分无腹胀、轻重腹胀、中度腹胀、重度腹胀，分别记为0，1，3，5分，分数越高，症状越严重。(2)两组术前和术后72 h的生活质量比较：采用生活质量量表(GQOL-74)，分数范围为0～100分，分数值越高表示生活质量越高。(3)两组术后72 h内并发症比较。记录患者出院前发生感染(肺部感染、泌尿系统感染、切口感染等)、尿潴留、疼痛、发热等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验；正态分布的计量资料采用t检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组术后24，48和72 h胃肠功能恢复率比较(表1)

表1 两组术后24，48和72 h胃肠功能恢复率比较 例(%)

2.2 两组术后胃肠功能恢复指标比较(表2)

表2 两组术后胃肠功能恢复指标比较

2.3 两组患者生活质量评分比较(表3)

表3 两组患者生活质量评分比较(分，

2.4 两组术后72 h并发症情况比较(表4)

表4 两组术后72 h并发症情况比较(例)

3 讨 论

应用专科质量指标监测提高胃肠外科术后胃肠功能恢复率，结合疾病特点构建了专科质量评价体系。科学动态监测，促进护理质量持续改进，使管理者管理方向明确，质量评价内容深入、细致、全面[9-11]。专科护理质量指标围绕疾病特点，并发症及患者安全等相关因素建立，指标的相关护理措施通过循证，借鉴国内外先进护理经验、指南，有效把握各专科护理质量关键点；专科质量指标的实施能够科学动态地反映专科质量的结构、过程和结果，通过多维度评价护理质量，不断总结不足，落实分析与整改，确保护士在落实措施及数据收集方面做到同质化，为实现护理质量持续改进的护理目标、测量、考核提供科学数据。专科护理质量标准的建立，明确了护士临床服务全过程各个环节的标准要求，使临床护士操作有据可依。每一个指标的建立，需要大量循证依据，护士应主动学习，自我提升，实施后护士专科知识的掌握率明显提高(P<0.05)，说明其能将所掌握知识转化为专业技能并用于临床指导、评估患者，不断提升专科护理质量。

护理质量指标监测手段提高专科护理措施落实规范率，结合本专科特点、国内外胃肠外科术后胃肠功能恢复现状及相关康复问题，构建容易观察、收集数据的指标，帮助护士从各细节关注措施落实的正确性；另外，通过不断培训，护士长平时的督导，更好地控制过程，规范各专科措施落实。实施专科护理质量指标监测，促进了围术期患者康复胃肠外科专科护理质量指标的建立。结合快速康复外科理念，系统康复的指导、康复措施的落实从术前就开始并贯穿于整个住院过程，过程指标的监测使各项康复措施落实到位，促进了围术期患者康复。

观察组术后24，48和72 h胃肠功能恢复率高于对照组(P<0.05)，提示指标检测有助于改善肠胃功能恢复。术后患者尽早开展功能锻炼，可提高其机体的合成代谢功能，预防深静脉血栓形成，缓解腹胀，促进肠道功能的恢复[12]。现代医学发现，中药热敷下腹部可疏通脏腑经脉，疏导肠腹气机，改善消化道血液循环，促进肠蠕动，有利于胃肠蠕动功能恢复及胃肠积气排出[13-14]。现代医学认为，足三里穴位按摩能加快患者局部的血液循环、通经活络、调理气血、健脾和胃，从而促进患者术后胃肠道功能的恢复。术后观察组的腹胀程度评分低于对照组，肠鸣音恢复时间、排气时间和排便时间短于对照组，食欲不振和便秘的发生率低于对照组(P<0.05)。观察组生活质量优于对照组(P<0.05)，并发症发生少于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示通过专科护理质量指标监测，可以提高病患的生活质量，护理中的中药、按摩等有助于减轻疼痛，改善肠胃功能后，提高生活质量。

综上所述，通过建立胃肠外科专科护理质量评价指标监测与分析，可以定量反映专业护理标准，动态监测和评估护理质量改进效果，缩短了胃肠外科术后患者胃肠道功能恢复时间，提高生活质量，减少并发症的发生，值得临床推广应用。