张丽荣，赵小辉，李 婷，周政海，王丽萍

结核杆菌引起结核病，其病理特征主要表现为坏死性肉芽肿，但是坏死性肉芽肿并不是结核的特异性，需要检测结核杆菌进一步确诊。当前其最精确的检测方法当属基因检测[1]，但是大多数病理科仍然在应用抗酸染色查找结核杆菌。其染色方法基本相同，但是染色结果却大相径庭，本科室应用PDCA(即Plan、Do、Check和Action)循环管理抗酸染色切片质量[2]，使得染色切片优良率和抗酸杆菌阳性率大大提升，为临床治疗提供可靠依据。

1 材料与方法

1.1 PDCA循环管理方法PDCA以计划、实施、检查和措施等4个步骤构成一个循环，2017年至今，质量管理小组人员以季度为PDCA微循环时间单位，随机抽取分析我院抗酸染色切片60张，根据病理组织制片质量评判基本标准进行质量评价，发现问题建档记录，然后在发现的问题中根据8020原则找到4个关键环节待解决，制订新的计划并实行，总结经验和不足，把有效的经验介绍给大家学习，然后不足之处制定整改措施，纳入下一个PDCA循环。即PDCA循环管理抗酸染色，质量小组观察每一轮的质量变化，达到染色质量持续不断提高的目的。

1.2 仪器和试剂全自动染色脱水机(LEICA)，全自动染色封片机(Thermo公司)，10%中性福尔马林，80%～100%梯度乙醇，环保脱蜡液，熔点56～58 ℃石蜡，Thermo抗酸特染试剂盒。

1.3 抗酸染色方法及改进按照中华医学会编著的《临床技术操作规范·病理学分册》中的抗酸杆菌染色方法，经过10%中性福尔马林固定、再经自动组织脱水机处理、石蜡包埋并怀疑结核的组织，2017年度采用松节油脱蜡(2018年度以后采用罗氏无醛环保脱蜡液进行脱蜡)，充分水洗(2018年后采用温水洗)，然后将切片滴入石碳酸复红液染色20 min(可延长至30 min)，水洗，然后用1%盐酸乙醇分化(2019年以后更换成15%硫酸分化)，水洗，再用Mayer苏木精复染30 s(可延长1 min)，流水洗，最后脱水、烘干和封片，油镜下观察。

1.4 结核杆菌结果判定油镜镜下可见结核杆菌鲜红色、长短不一的细长弯曲杆状菌，长×宽为1 μm×0.3 μm～4 μm×0.6 μm，散在或聚集成团或平行排列，与细胞核呈蓝色对比。结果判定按照《临床技术操作规范·病理学分册》，病理活检组织镜下100个视野未见结核杆菌为阴性，见3～9条结核杆菌为阳性[3]。

1.5 统计学分析采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，百分率比较采用χ2检验，P<0.01为差异有统计学意义。

1.6 发现问题每一季度质量管理人员抽查的抗酸杆菌切片中，突出的问题见下面的鱼骨图(图1)。

图1 PDCA循环管理抗酸杆菌染色检查问题鱼骨图

2 结果

自2017～2019年6月病理科抗酸染色总计762张，近3年抗酸杆菌染色切片的优良率分别为88%、92%和95%。抗酸杆菌染色结核杆菌的阳性率分别为31.2%、40.6%和65.5%(图2)。2018年比2017年、2019年上半年比2018年抗酸杆菌染色切片优良率有明显提高(P<0.01)；抗酸杆菌染色结核杆菌阳性率也逐年大大提升(P<0.05)。

图2 PDCA循环管理抗酸杆菌染色效果柏拉图

3 讨论

PDCA循环管理法，最早是由1950年美国质量管理专家戴明博士提出，可提升企业形象，减少浪费，保障安全，可有效地优化操作规范流程，PDCA以计划、实施、检查和措施等4个步骤构成一个循环，从中发现问题，解决问题，具有循序渐进的持续改进特点，我们用于持续提高抗酸杆菌染色切片质量。

首先，抗酸杆菌染色成功的关键是脱蜡要彻底。抗酸杆菌不能用二甲苯脱蜡，因为二甲苯会溶解或破坏抗酸杆菌的脂质和菌体壁，导致假阴性或染色效果差。2017年以前传统使用松节油2缸脱蜡，因为北方寒冷，脱蜡效果有时不理想；另外松节油长时间使用会氧化变黏稠，导致脱蜡后整个切片染成红色[4]，很难洗净，即使改用20%硫酸分化也很难脱色干净，造成背景染色呈红色。所以我们经过PDCA管理发现问题，制定新的计划，除定期更换新的松节油外，2018年开始使用无醛脱蜡液(罗氏)，其无刺激性气味，脱蜡彻底干净，而且无背景染色。

其次，抗酸杆菌染色成功的关键是分化要彻底，分化时肉眼观察切片，分化到接近无色时再进行充分水洗，水洗后发现返回红色即可。防止红色过染[5]，但也不要红色消失为佳。2018年以前我们使用1%盐酸乙醇分化，其分化慢，易产生背景染色，最终染色效果不鲜明。2019年PDCA管理进入新一轮循环，改用15%硫酸分化液，比1%盐酸乙醇分化时间短，比20%硫酸更容易控制颜色，不脱片，最终染色效果明显，值得推广使用。

最后，Mayer苏木精复染要适当，如果染色过深或过浅会很难查见抗酸杆菌。另外提醒大家抗酸杆菌染色适宜切片厚度为5 μm，如果像常规HE染色切片厚2 μm的话，抗酸杆菌也许看不见或者不全面，这也是经过PDCA管理发现和解决的问题。

总之，实施PDCA管理3年以来，加大了科室技术员和诊断人员之间的互动，也加强了临床科室和病理科的沟通，发现了抗酸杆菌染色中的问题，染色流程也得到了优化，制作满意的抗酸杆菌切片也提高了结核的诊断准确率，减少不典型结核病例误诊、漏诊[6]。给患者及时准确的治疗提供科学的依据。