郑昊 祁星 朱沥沥

摘要：本文主要描述了一个以三甲医院为核心，与社区卫生机构共同协作，进行出院患者管理与服务的“三师共管”平台的设计与构建。平台通过基于患者信息的分享与协作，实现不同层级医生对患者的共同服务与引导。本文从项目背景、流程分析、设计与实现几个方面进行了论述，并对本项目的未来进行了展望。本文的实践为构建多层级医生协作体系，更好地服务于出院患者提供了借鉴与参考。

关键词：三师共管;双向转诊;患者360视图;主键

1项目背景

长期以来，医疗资源总体紧缺是一直是我国的基本国情。一方面，大量患者在出院之后，由于缺乏与医生团队的有效沟通途径，无法获取权威的健康宣教信息、服药过程中无法得到咨询与督促、患者自测健康数据无法及时反馈给医生团队。另一方面，医生团队由于缺乏信息的支撑，对出院患者的监管、服务、指导总体处于空白状态。因此，出院患者的健康数据跟踪、用药督促、复诊提醒等一系列问题严重制约着患者康复的效果，是各大医疗机构的共同痛点。

基于上述背景，本项目的目标是搭建一个以南京市口腔医院（下文简称“我院”）为主体，以专科医师、药师、基层医师团队共同协作（三师共管），沟通与服务出院患者的健康服务平台。其中，专科医师负责明确诊断与治疗方案，并给予基层医生团队相应指导，最后由基层医生来落实、执行治疗方案，进行患者康复指导、用药提醒、病情监测和双向转诊。

2流程分析

在实际研发过程中，我院的专科医生与药师（统称三甲医院专家）由于人数较少，考虑依靠与基层医院医生之间的合作来共同管理患者，与基层医疗团队之间是一对多的指导关系，而基层医疗团队也可以同时服务于多个患者。基层医生人数众多但应对疑难病症经验不足，因此当基层医疗团队遇到患者病情的急性加重或者一些其他疑难病情时，可以向上级医生进行求助。总体人员架构如图1所示。

三类角色之间的大致业务流程如下：患者通过扫描医生团队二维码或者输入医生团队Id，加人家庭医生团队，向医生团队预约就诊，团队中的所有医生都能收到预约提醒。团队中的医生对患者进行治疗，如果需要寻求上级医生的协助，需要向上级医生申请就诊协助。申请的内容包括患者基本信息，需要寻求的协助内容等信息。上级医生收到协助申请后，可以根据患者的身份证号查看患者在基层医疗机构的就诊记录（检验，检查，病历，医嘱等信息），同时可以根据身份证号查询此患者在本院的就诊记录。上级医生与基层医生一起，通过图文消息互动，为患者就诊给出建议。除此之外，对患者的随访也由基层医生团队在线进行。总体交互流程如图2所示。

3设计实现

基于患者信息的共享协作是本平台的核心思想。考虑到业务实际以及患者隐私等内容，病人信息的呈现方式与权限管理组织如下：患者信息在三甲医院和社区医院的就诊信息以及自测数据，前者属于核心数据。信息组织的权限如下：家庭医生团队成员只能查询在本级医疗机构就诊的信息，只有当向上级医生申请了对某个患者的就诊协助并获得同意后，可以将该患者在基层医疗机构就诊信息对上可见，同时也可以查询此患者在上级医生所属医院的门诊就诊记录和住院就诊记录。

具体组织数据时，我们将患者的身份证号作为查询主键。基层医院系统需要提供患者就诊记录的接口，包括患者基本信息，病历，检验，检查，医嘱等;上级医院的信息系统需要提供患者门诊就诊记录（基本信息，门诊病历，检验，检查，门诊处方）和住院就诊记录（基本信息，病程记录，检验，检查，住院医嘱）。患者信息按病种分类，进行标签式管理。

基于患者信息的授权与分享，我们可以构建三类角色之间的互动关系，除了常规的图文咨询、用药提醒还包括复诊预约、双向转诊等一系列功能。部分产品界面截图如图3所示。

4结束語

本项目总体框架与流程已经在省内部分三甲医院得到实际验证。实践证明，“三师共管”的思路必须在整合患者就诊信息的基础上，通过IM、患者病历分享、预约复诊、双向转诊等一系列操作，实现专科医生团队、社区医生团队、患者三者之间的良性互动。我院将在现有项目基础上进一步细化，按病种对患者离院后的服药打卡、自测数据监控、健康宣教、图文咨询等功能进一步细化，让我院的“三师共管”患者综合服务平台能够更好地服务患者。