张欣梅,李 玫,苗 婷

山东省立第三医院心血管内科，山东济南 250031

急性心肌梗死(AMI)为冠状动脉缺血缺氧所导致的心肌梗死，有发病快、病死率高等特点，而经皮冠状动脉介入术(PCI)为临床治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死患者的主要手段，可快速实现病变血管再通，但多数患者术后出现无复流现象(NRP)，严重影响其远期预后[1]。PCI围术期予以适当药物联合治疗可减轻局部炎性反应，改善血管内皮功能与凝血功能，其中氯吡格雷、阿司匹林双重抗凝可有效改善患者的凝血功能[2]，而替格瑞洛为新型P2Y12受体拮抗剂，与氯吡格雷不同的是，其原药具有生物活性，不需要代谢产生活性物质，可更有效地抑制血小板聚集，达到强效且令人满意的抗凝效果[3]。尼可地尔可增加心肌能量代谢，增加心肌泵功能，在改善脏器血供方面的同时可发挥舒张动脉与静脉的作用[4]。本研究旨在比较尼可地尔分别联合氯吡格雷或替格瑞洛对行PCI患者的疗效与安全性，为NRP的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年6月至2019年6月山东省立第三医院收治的80例STEMI患者为研究对象。采用随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男22例，女18例；年龄(60.15±6.34)岁；PCI单支21例，多支19例。对照组中男23例，女17例；年龄(60.38±6.27)岁；PCI单支23例，多支17例。两组性别、年龄、PCI类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准[5]：(1)发病至行PCI时间<12 h，TIMI分级0～1级者；(2)侵犯血管完全或次全闭塞，接受PCI者；(3)知情同意本研究且签署知情同意书者。排除标准：(1)PCI术前已接受溶栓治疗或术中处理非梗死相关动脉者；(2)心源性休克、有出血倾向、严重肝肾功能障碍者；(3)对本研究所用药物过敏或妊娠、哺乳期妇女。

1.2方法 术前均口服阿司匹林300 mg与负荷剂量P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg)，术前静脉推注普通肝素50～70 IU/kg，两组均常规行PCI，仅处理梗死相关动脉，依据冠状动脉血流、血管病变复杂程度、血栓负荷等由手术医师评估是否予以其他措施，如血栓抽吸、冠状动脉内注射硝酸甘油与替罗非班等。PCI术中均于导丝或球囊通过梗死相关动脉病变后，在冠状动脉内推注尼可地尔，6 mg加入10 mL生理盐水，30 s推注完毕，后行球囊扩张或支架置入。术中维持静滴尼可地尔，72 mg加入250 mL生理盐水或5%葡萄糖注射液，维持24 h。术后对照组口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，观察组口服阿司匹林100 mg/d、替格瑞洛180 mg/d，90 毫克/次，2次/天。两组连续治疗7 d。

1.3观察指标 比较两组治疗前后心功能[左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、心脏指数(CI)]、心肌损伤标志物[心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]水平及术后6个月心血管不良事件(MACE)发生率。

2 结 果

2.1两组心功能指标比较 治疗后，观察组LVEF、CI高于对照组，而LVEDD低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组心功能指标比较

2.2两组心肌损伤标志物水平比较 治疗后，观察组cTnI、CK-MB水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组心肌损伤标志物水平比较

2.3两组MACE发生率比较 术后6个月，观察组短暂性脑缺血发作、急性支架内血栓各1例，对照组再次心肌梗死、短暂性脑缺血发作各3例，急性支架内血栓2例，不稳定型心绞痛1例。观察组MACE发生率低于对照组(5.00%vs. 22.50%)，差异有统计学意义(χ2=4.114，P<0.05)。

3 讨 论

目前PCI已成为用于冠状动脉血管病变的主要治疗手段，在纠正血小板功能中占重要地位，围术期抗血小板聚集、扩张冠状动脉有重要意义。氯吡格雷通过对二磷酸腺苷受体(ADP)不可逆性修饰，选择性抑制ADP与血小板受体结合而达到治疗目的，替格瑞洛能可逆性抑制P2Y12受体，且在停药后12 h内恢复机体正常凝血机制，防止出血等不良反应的持续发生[6]。PARODI等[7]的临床研究结果显示，替格瑞洛(负荷剂量180 mg/d+维持剂量90 mg/d)较氯吡格雷(负荷剂量300 mg/d+维持剂量75 mg/d)可更快速、更持久发挥高效抗血小板作用。尼可地尔为钾离子三磷酸腺苷(ATP)通道开放剂，可扩张冠状动脉，单独使用疗效欠佳[8]，因此考虑尼可地尔联合氯吡格雷或替格瑞洛治疗可提高对PCI术后患者的疗效。

良好的冠状动脉血流恢复可促进心肌逆向重构，改善受损的心功能。本研究中，观察组治疗后LVEF、CI高于对照组，而LVEDD低于对照组，与李明等[9]的研究结果相似，表明尼可地尔联合替格瑞洛在改善PCI术后患者心功能方面效果较氯吡格雷更好。尼可地尔为新型血管扩张剂，能利用钾离子通道，间断阻断钙离子通道作用而扩张冠状动脉，尤其以微小冠状动脉为主，可减轻心脏负荷，改善心内膜下心肌细胞血供，缓解难治性心绞痛症状。LEE等[10]的研究也发现，尼可地尔能通过RhoA或RhoA激酶依赖的通路抑制心肌纤维化进程，从而延缓心肌重构，因此尼可地尔改善心功能的作用可能与其延缓心室结构重构有关。尼可地尔联合氯吡格雷或替格瑞洛能更好地改善冠状动脉血流效应，尤其是替格瑞洛作为前体类药物，见效迅速，并通过抑制红细胞再摄取腺苷，促进ATP降解为腺苷，改善冠状动脉血流效应更强，因而改善患者的心功能效果更明显[11]。

PCI可在一定程度导致或加重患者心肌细胞损伤，而cTnI、CK-MB为反映心肌细胞损伤的标志物，本研究观察组治疗后cTnI、CK-MB水平低于对照组，表明尼可地尔联合替格瑞洛在减轻PCI术后患者心肌细胞损伤方面的效果更好。采用钙离子通道阻滞剂尼可地尔可改善冠状动脉痉挛，降低动脉血压，并降低PCI术后NRP发生风险，且有良好的安全性[12]。而替格瑞洛为环戊基三唑嘧啶类抗血小板药物，其主要通过调节P2Y12受体功能而起到拮抗血小板异常聚集的作用，同氯吡格雷相比，替格瑞洛无须通过肝脏代谢即可发挥活性，进入人体后可快速达到血药峰值，且药效有良好可逆性，因而将替格瑞洛与尼可地尔联合应用治疗效果更佳[13]。

观察组MACE发生率低于对照组，表明尼可地尔联合替格瑞洛可有效降低PCI术后患者MACE发生风险。在采用尼可地尔扩张冠状动脉的基础上，应用替格瑞洛代替氯吡格雷对心绞痛患者进行治疗可有效起到抗血小板作用，且在停药后恢复更快，明显减少患者心绞痛与心肌梗死发生率，降低因心脑血管意外所致的病死率[14]。但不可忽视的是，替格瑞洛在进入机体后有类似腺苷的作用，可刺激支气管，使支气管发生收缩而引起呼吸困难，临床需制订好对症处理措施[15]。

综上所述，尼可地尔联合替格瑞洛对PCI术后患者心功能、心肌细胞损伤的改善作用均优于尼可地尔联合氯吡格雷，且前者MACE发生率低，安全性更好，值得在临床推广实践。