王 路 刘 君 屈燕花 邹海欧

心境障碍(Mood Disorders)又称情感性精神障碍(Affective Disorders)，指由各种原因引起的以显著而持久的情感或心境改变为特征的一组疾病，可分为双相障碍、抑郁障碍等几类亚型[1]。据世界卫生组织(WHO)报告,全球抑郁症的患病人数约为3亿，双相障碍约为6 000万人[2]。作为个体适应不良而采取的一种应对策略，非自杀性自伤行为(Non-suicidal Self-injury，NSSI)在心境障碍患者中较为常见，是一种不以自杀为目的的直接地、蓄意地伤害自己躯体的行为[3]。国外研究发现双相情感障碍患者中NSSI的检出率为52%，抑郁症患者中NSSI的检出率为37%[4]。既往研究表明NSSI可能与性别、家庭居住地、独生子女等因素有关[5]，且多为国外研究人员对此进行的探索。因此，本研究通过对北京市两所三级精神专科医院456例心境障碍患者进行调查，旨在了解国内心境障碍患者NSSI现状及其影响因素，为心境障碍患者NSSI的干预及进一步研究提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年10月～2020年1月在北京市某两家精神专科医院就诊的心境障碍住院患者为研究对象。患者纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)心境障碍诊断标准，并由至少两名精神专科医生明确诊断；(3)责任医生确诊病情达稳定状态，且意识清楚、沟通良好；(4)患者知情同意。排除标准：(1)伴有其他精神疾病者；(2)既往有脑部器质性疾病、神经系统疾病伴精神发育迟滞智力低下者；(3)有听力障碍者；(4)患有严重急慢性疾病者，如严重心肾疾患、恶性肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料问卷 自行设计，包含性别、年龄、居住地、教育程度、婚姻状况、职业状况、家庭月收入、家庭结构、留守经历、父母教育程度、诊断、患病年限、复发次数等14项内容。

1.2.1.2 非自杀性自伤行为问卷 非自杀性自伤行为问卷是Wan YH等[6]编制的问卷。问卷调查了受访者过去一年中12种自伤行为的发生情况，包括故意掐伤自己、故意抓伤自己、故意用头撞较硬的物体等。问卷共12个条目，分为2个维度：条目1～7涉及无明显组织损伤的自伤行为，指个体实施的自伤行为没有造成明显、严重的身体组织损伤；条目8～12涉及有明显组织损伤的自伤行为，指个体实施的自伤行为可能造成大量出血、划痕及其他的组织损伤。问卷采用Likert 5级评分，12个条目都有5个选项，即“没有、偶尔、有时、经常、总是”，分别按0、1、2、3、4分进行评分，总分为0～48分。本研究采用二分类方式(有/无)去计算个体过去一年NSSI的发生情况。该工具的信效度良好，Cronbach’s alpha系数为0.921。此外，本研究团队在另一相关研究中也对问卷进行了信效度检验，问卷的内部一致性信度为0.86。

1.2.1.3 冲动性 冲动性是通过“在你一生中的大部分时间里，无论你所处的环境或你和谁在一起，你是否经常冲动地做事？”这一问题进行评估的，若受试者回答为“是”，即可界定为冲动性阳性，反之则无。这一问题来自于酒精使用障碍和相关残疾访谈表中的边缘人格障碍评估模块[7]，这一问题被证明具有很高的会聚和发散效度。

1.2.1.4 童年不良经历国际版问卷(Adverse Childhood Experiences-International Questionnaire，ACE-IQ) ACE-IQ由WHO于2016年编制[8]，用于多维度测量个体18岁之前的不良经历。Ho GWK等[9]将问卷汉化为简体中文版，并已将其运用到大陆人群中。问卷共29个条目，包括虐待和忽视、家庭功能不全和家庭外暴力3个维度，合计13类童年不良经历。ACE-IQ有二元计分法和频率计分法两种计分方式，本研究使用频率计分法进行分析，即每个条目的选项采用二分法(是/否；条目6～10)、5级评分(从来没有、只是偶尔、有时候但不常有、很多时候、总是；条目1～2)和4级评分(从来没有、只有一次、只有几次、非常多次；所有剩余条目)。总分0～13分，得分≥1，表明受试者至少存在一类的童年不良经历，得分越高，受试者所经历的童年不良经历越多。由于中国人传统文化观念认为躯体虐待是隐晦的话题，人们更愿意选择降低暴露或不暴露防止使自己丢面子，因此本研究将躯体虐待的评分标准进行了修改，回答为“几次”或“多次”即表示存在躯体虐待[9]。该问卷的Cronbach’s alpha系数为0.83，信效度良好。

1.2.2 资料收集方法 说明研究的目的和意义之后，向自愿参与研究并签署知情同意书的心境障碍患者面对面发放调查问卷，选择相对安静的场所宣读指导语，同时研究者一对一地在一旁给予解释说明，完成问卷后，研究者现场回收问卷。共发放问卷461份，回收有效问卷为456份，有效回收率为98.92%。

2 结果

2.1 研究对象基本情况 456例调查对象来自华北(66.89%)、东北(7.02%)、华东(11.62%)、华中(7.68%)、西北(3.07%)、华南(1.97%)、西南(1.75%)7个行政区、27个城市。年龄18～60岁，平均(29.63±12.02)岁；其中女295例(64.69%)，男161例(35.31%)；具有高中及以上学历290例(63.60%)；未婚286例(62.72%)；无业或待业232例(50.88%)；家庭月收入5 000元以下156例(34.21%)，家庭月收入8 000元以上166例(36.40%)；来自城市296例(64.91%)；独生子女229例(50.22%)；有留守经历115例(25.22%)；抑郁障碍患者235例(51.54%)，双相障碍患者217例(47.59%)；患病年数在3年之内270例(59.21%)；复发次数在5次以内320例(70.18%)。此外，456例心境障碍患者中，共计有424例(92.98%)存在童年不良经历，依次包括童年虐待(84.43%)、家庭功能不全(69.08%)和家庭外暴力(25.00%)。

2.2 心境障碍患者NSSI一般情况 心境障碍患者NSSI的检出率为61.84%(282例)，其中女186例(65.96%)，男96例(34.04%)。发生1种以上NSSI有216例(47.37%)。12种NSSI方式中，不同性别的心境障碍患者在“故意掐伤自己”“故意抓伤自己”“故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物”“故意咬伤自己”“故意拽掉自己的头发”“故意割伤自己”“故意摩擦皮肤致伤”等方面的发生率比较差异存在统计学意义(P<0.05)。“故意掐伤自己”(21.72%)和“故意抓伤自己”(20.84%)是女性最常见的NSSI方式，而“故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物”(15.34%)和“故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己”(8.55%)是男性最为常见的NSSI方式。见表1。

2.3 心境障碍患者NSSI单因素分析 将心境障碍患者的一般资料、冲动性和各类童年不良经历作为自变量，NSSI的发生与否作为因变量进行单因素分析，结果表明NSSI组与非NSSI组在不同年龄、婚姻状况、职业状况、留守经历、父母亲教育程度、冲动性以及童年不良经历(包括童年虐待、童年家庭功能不全和童年家庭外暴力)等方面比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 不同性别心境障碍患者12类NSSI发生情况[n(%)]

表2 心境障碍患者一般情况、冲动性和童年不良经历比较[n(%)]

变量NSSI组(n=282)非NSSI组(n=174)χ2值P值童年虐待67.533<0.001 有269(58.99)116(25.43) 无13(2.86)58(12.72)童年家庭功能不全32.183<0.001 有222(48.68)93(20.39) 无60(13.16)81(17.76)童年家庭外暴力22.911<0.001 有92(20.18)22(4.82) 无190(41.67)152(33.33)

2.4 心境障碍患者NSSI影响因素多因素Logistic回归 以NSSI的发生与否为因变量，以年龄、婚姻状况、职业状况、留守经历、父母教育程度、冲动性、童年虐待、童年家庭功能不全和童年家庭外暴力为自变量进行多因素Logistic回归分析。对于有序变量，在直接代入回归方程无意义或怀疑效应在各等级之间未呈现等距、等比关系时，进行哑变量处理后进行回归分析。自变量赋值方式如下。留守经历：是=1，否=0；冲动性：是=1，否=0；儿童虐待：有=1，无=0；家庭功能不全：有=1，无=2；家庭外暴力：有=1，无=0。哑变量赋值如下。年龄：18～30岁=0(参照)，31～45岁/46～60岁=1；婚姻状况：未婚=0(参照)，已婚/离婚或丧偶=1；职业状况：在业=0(参照)，无业/退休=1；家庭月收入(元)：<5 000=0(参照)，5 000～8 000/>8 000=1；父亲/母亲教育程度：高中以上=0(参照)，高中/初中/小学及以下=1。经多因素Logistic逐步回归分析，年龄、婚姻状况、父亲教育程度、童年虐待、童年家庭功能不全和冲动性这6个变量进入回归方程。分别以年龄18～30岁、未婚、父亲教育程度高中以上为参照，年龄在31～45岁、46～60岁，已婚，父亲教育程度为高中学历的心境障碍患者发生NSSI的可能性小(P<0.05)。冲动性亦是影响心境障碍患者NSSI发生的危险因素(P<0.05)。另外，存在童年虐待和童年家庭功能不全的心境障碍患者发生NSSI的可能性高于无上述经历者(P<0.05)。见表3。

表3 心境障碍患者NSSI多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究结果显示心境障碍患者NSSI的发生率为61.8%，高于国内研究者房金涛等[10]报告的抑郁症患者NSSI发生率(38.6%)，这可能与本研究纳入的样本来自北京两所三级精神病专科医院，其中多为近期病情波动较大而入院的患者有关，因此他们近一年发生NSSI的可能性较高。国外研究[11]中，NSSI在临床人群中的发生率达到77%，高于本研究结果，这种差异可能与样本来源和数量、不同评估工具对于NSSI的定义和时间范围的确定不同等因素有关[12]。此外，本研究发现女性易采取掐、抓、割作为她们的NSSI方式，而男性易采取用拳头、巴掌打硬物作为他们的NSSI方式，男性和女性之间存在的差异多是由本身的性格差异和文化差异造成的。男性性格易冲动，更愿意选择一种激烈的方式去爆发、释放自己的情绪；而女性性格更细腻敏感，更愿意选择一种隐忍的方式去发泄、缓解自己的情绪。

多因素分析的结果表明年龄在18～30岁之间的心境障碍患者发生NSSI的可能性高于年龄在30岁以上者。年龄较小的心境障碍患者的冲动性和情绪反应水平较高，他们对于自身情绪的控制能力较弱，易受到外界的影响而采取NSSI。随着年龄的增长，个体的人格发展趋于成熟，生活阅历不断丰富，其对自身情绪的调节能力亦不断增强，因此其发生NSSI的可能性有所下降。同样的，Preyde M等[11]调查了精神科住院患者NSSI的普遍程度，研究结果表明由于精神科年轻患者在情绪调节方面和人际关系方面存在较大的困难，NSSI在该群体中的发生率较高，其比例大约在10%～70%之间，和本研究结果相似。

本研究结果发现，未婚心境障碍患者发生NSSI的可能性大于已婚者。相关研究表明，婚姻的保护作用之所以可能发生是因为婚姻可以为个体提供社会、经济和情感支持，并通过为个体提供与社会、社区交往的机会来减少个体的孤立感[13]。与此同时，已婚心境障碍患者的配偶可以长时间监测其健康相关行为，为其提供健康方面的支持，鼓励其发展健康的生活方式[13]，因此已婚心境障碍患者更有可能获得来自伴侣及子女的及时支持而不是通过采取NSSI来缓解情绪、获得宽慰。与本研究结果相似，Neufeld E等[14]研究发现未婚参与者中NSSI的几率是已婚参与者的1.27倍，其强调积极的婚姻和社会关系有助于减少个体的NSSI，并且在面对增加NSSI几率的风险因素时具有保护作用。

多因素研究结果显示，父亲的教育程度为高中以上的心境障碍患者更有可能发生NSSI，这一发现与其他研究结果基本一致[15]。上述发现可能的解释是，具备较高教育程度的父亲更有可能对子女各个方面的要求更加严格，尤其是在强调父母权威的中国[16]。例如，父亲的教育程度越高越会重视子女的教育，重视子女的学习成绩并对其寄予厚望，因此，子女担心达不到父亲的期望会感到很大的压力，然而由于惧怕父亲的权威，他们更愿意选择采用消极技巧(例如NSSI)来缓解自己的情绪，而不是和父亲沟通。另外，中国教育程度较高的群体多从事稳定的工作，业余时间固定且有限，所以与子女的沟通时间有限，对于子女的情感波动及需求的关注度有所欠缺，疏于为子女提供及时的情感支持，以致其发生NSSI的可能性增加。

本研究发现，冲动性会增加心境障碍患者发生NSSI的可能性。冲动性强的个体在面对负面情绪时容易冲动行事，因为情绪调节这一短期收益最重要[17]。鉴于NSSI已被证明是个人调节厌恶情绪的有效方法[18]，所以冲动性强的个体更愿意参与NSSI以获得NSSI的直接好处(例如情绪调节)。另外，童年虐待和童年家庭功能不全会增加心境障碍患者发生NSSI的可能性。童年不良经历作为一系列与家庭和社会环境相关的消极生活事件，会严重影响个体的心理发展和适应能力，降低个体的情绪调节能力，而心境障碍患者本身情绪调节能力就弱，因此，存在童年不良经历的心境障碍患者可能通过NSSI来缓解不良情绪。之前的研究表明童年虐待和NSSI之间存在关联，包括情感障碍患者[19]。无独有偶，Tschan T等[15]研究发现童年家庭功能不全经历也会增加个体的NSSI发生率，这与本研究的发现一致。与此同时，越来越多的学者开始关注具体的童年不良经历对NSSI的影响。Thomassin K等[20]同时分析不同类型的童年不良经历时，发现只有童年情感虐待与NSSI之间存在相关性；Tschan T等[15]的研究结果表明，只有间接的童年不良经历(如目睹家庭暴力等)与NSSI显著相关，而直接的虐待形式(身体虐待或性虐待)与NSSI无关。总而言之，关于各种具体的童年不良经历对NSSI的影响尚存在争议，有待于进一步深入探讨。

目前国内对心境障碍患者NSSI的研究较少，本研究调查了我国部分城市的心境障碍患者NSSI现状。心境障碍患者NSSI的发生情况不容乐观，应唤起国内医护人员、相关学者和公众对NSSI的关注，将NSSI的应对策略扩展到家庭和社区而不止局限于医院。年龄较小、未婚、父亲教育程度高、冲动性、童年虐待和童年家庭功能不全是心境障碍患者发生NSSI的重要影响因素，提示临床心理工作者和健康教育者应重点关注该群体的NSSI情况，早期识别并制定有针对性的干预措施，旨在提高该群体的情绪调节能力，减少NSSI的发生率。本研究为横断面研究，样本来源的区域不平衡在一定程度上影响了结果的代表性和可扩展性，今后可丰富样本的来源以进行研究。另外，进一步确定具体类型的童年不良经历对NSSI的影响将是下一步研究的重点。