严海莲

【摘 要】目的探讨神经外科管路不良事件发生的类型、主要原因、防范措施，为临床管理提供参考。分析神经外科常见护理不良事件的原因及类别，并制订有针对性的防范措施，减少护理不良事件的发生。方法回顾性分析2019年1月至2019年12月上报的15例神经外科护理不良事件。[结果]神经外科护理不良事件从高到低依次为：管路滑脱4例，占27%;跌倒2例，13%;烫伤2例，占13%;针刺伤2例，13%;其余均为偶发事件。[结论]使用归因分析理论对护理不良事件进行分析，导致神经外科护理不良事件发生的原因很多，应根据发生原因制定并实施针对性管理措施，可以预防或减少护理不良事件的发生。

【关键词】神经外科、不良事件、管理方法

护理不良事件是指在诊疗过程中，任何可能对患者诊疗结果产生影响或者使患者负担和痛苦增加而导致医疗事故、医疗纠纷的一种不安全事件和因素，包括护理事故、护理差错、护理缺陷[1]。神经外科患者具有发病突然、病情进展迅速且严重，并发症多及患者存在意识障碍等特点。故神经外科是护理风险较大的科室，护理不当会导致护理不良事件的发生，引发护患纠纷。加强护理质量安全管理是当下比较重要的任务[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2019年1月-2019年12月15例护理不良事件进行分析，明确发生的原因，制定相应改善措施。

1.2 采用回顾性调查方法，对15例不良事件进行回顾性分析，利用根本原因分析法对护理不良事件发生的原因进行分析。……