薛洪刚 李尔然

1辽宁省健康产业集团阜新矿总医院呼吸与危重症医学科123000；2中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科,沈阳110001

自2019年12月以来,我国陆续出现严重急性呼吸综合征冠状病毒2感染引起的以肺部病变为主的新型冠状病毒肺炎 (COVID-19),主要表现为发热、干咳、气促、外周血白细胞不高或降低及胸部CT 改变等,严重者出现多器官功能衰竭[1]。国家卫生健康委员会在短期内连续6次修订诊疗方案,说明该病的认识不断加深。随着国内疫情逐渐缓解,COVID-19的诊断及鉴别诊断就显得更加重要,本文将辽宁省健康产业集团阜新矿总医院呼吸与危重症医学科收治的1例胸部CT 早期表现与COVID-19胸部CT 表现非常类似的心源性肺水肿患者报道如下。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1 临床资料

患者男性,59岁,职业：司机。因 “咳嗽、咯白痰20多天,活动后气短10 多天,加重1 d”于2020 年2 月15日入住辽宁省健康产业集团阜新矿总医院呼吸与危重症医学科。既往有慢性支气管炎4～5年,糖尿病病史20多年,口服阿卡波糖治疗。否认吸烟及饮酒史。其母亲2020年1月初患心肌梗死去世。患者20多天前无明确诱因开始出现咳嗽、咯少许白痰表现,自认为 “感冒”,遂自行口服 “咳特灵、氨茶碱、氨溴索”对症治疗,病情无好转,且逐渐加重,近10多天开始出现活动后气短表现,加用罗红霉素口服治疗,病情仍逐渐加重,入院前1天晚间有平卧受限表现,遂来院就诊,急诊以 “咳嗽待查”收入院。病后无发热,无胸痛,无咯粉红色泡沫样痰,饮食可,二便正常。查体：体温36.5 ℃,脉搏122 次/min,呼吸28 次/min,血压128/70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)。慢性病面容,自主体位,步入病房。神清,呼吸促,查体合作。口唇略发绀,咽无充血,双扁桃体无肿大,颈软,无抵抗感。胸廓对称,叩诊呈清音,肺肝界右锁骨中线第5肋间,仰卧位背部肺闻及湿啰音,叩诊心界左下扩大,心率122次/min,律齐,心尖部闻及奔马律,腹平软,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音正常,脊柱四肢形态正常,四肢肌力V 级,双下肢无水肿。入院后立即完善肺CT (图1),结果回报：双肺透亮度降低,可见多发斑片、片状磨玻璃密度灶,边界模糊,双肺门影不大,纵隔内未见肿大淋巴结影,双侧胸腔见弧形液体密度。心脏彩超提示符合冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死超声改变。射血分数26%,左心房内径41 mm,左心室内径62 mm,心尖部室壁变薄,厚约4～5 mm,运动幅度明显减弱,余左室壁运动幅度减弱。估测肺动脉压偏高 (54 mm Hg)。二尖瓣、三尖瓣关闭不全(轻度)。心电图窦性心动过速,122次/min,V2～V6可见小Q 波。急诊血常规：白细胞12.71×109/L(参考值3.5～9.5×109/L),中性粒细胞比率82.7%,淋巴细胞比率12.3%,血红蛋白150 g/L,血小板276×109/L(参考值125～350×109/L),C-反应蛋白22.34 mg/L。血气 分 析： 血 液 p H 7.41；PaO252 mm Hg；PaCO241 mm Hg；乳酸2.0 mmol/L (参考值0.5～2.2 mmol/L)；肺泡-动脉氧分压差46 mm Hg (参考值112～150 mm Hg)。随机血糖16.27 mmol/L,血钾3.31 mmol/L。心钠素402 ng/L (参考值0～150 ng/L)。肌钙蛋白-I 0.396μg/L(参考值＜0.03μg/L)。

COVID-19疫情期间,上述CT 影像学表现需注意该病可能性,结合当时COVID-19诊疗方案 (试行第五版修正版)[2]进行诊断。患者阜新本地人,职业为出租车司机,但近1个多月因家庭原因未外出工作,与父亲于家中居住,无流行病学接触史。临床表现中符合 (1)有咳嗽、咯痰、呼吸困难呼吸道症状；(2)CT 呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变。从胸部CT 来看具备上述部分特点,但该患有双侧少量胸腔积液。结合诊断标准该患最多只具备2条临床表现。不符合疑似病例诊断标准。分析感染诱发心源性肺水肿可能性大,入院后给予常规抗感染、呋塞米40 mg利尿纠正心力衰竭、吸氧对症治疗,密切监测生命体征。治疗后第一天患者病情自觉改善,但气短症状仍较突出,给予呋塞米60 mg静点加强利尿,血气分析：血液p H 7.44；PaO282 mm Hg；PaCO243 mm Hg；乳酸1.1 mmol/L；肺泡-动脉氧分压差101 mm Hg,较前好转。夜间有呼吸困难表现,指尖血氧饱和曾低于90%,给予强心、抗炎治疗后症状有所改善。第二天早上查房双肺均闻及湿啰音,奔马律消失,心率110次/min。结合病情进展迅速,间隔42 h后立即复查胸部CT,阅片提示：几近全肺密度增高影,密度浓淡不均,边缘呈磨玻璃状,可见含气支管影 (图2)。

结合胸部CT 动态改变,肺水肿表现突出,提示心力衰竭因素为主。在原有治疗基础上,进一步加强抗心衰治疗,加大利尿剂剂量,西地兰强心,硝普钠持续泵入,给予诺欣妥、托伐普坦片口服,无创正压通气治疗,患者病情迅速改善,治疗1周后复查情况见图3。

2 讨论

2019年12月以来,湖北省武汉市出现了COVID-19。随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外多个国家也相继发现了此类病例[3]。随着研究者对疾病认识的不断深入和诊疗经验的逐步积累,我国自2020年1月15日发布 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行)》,目前已经更新至第七版。每次更新,尤其对诊断标准的不断改进,成为临床医师应对疫情的有力武器。本例患者的救治过程正是由于严格掌握诊断标准,才为最终的成功治疗奠定了扎实的基础。图3 59岁男性心源性肺水肿患者胸部CT 图片 (2020年2月24日) A：上肺少许淡片影 (肺窗)；B：中下肺少许淡片影 (肺窗)；C：下肺胸腔积液消失 (纵隔窗)

图1 59岁男性心源性肺水肿患者胸部CT 图片 (2020年2月15日) A：上肺多发斑片、片状磨玻璃密度灶,边界模糊,右侧明显 (肺窗)；B：中下肺沿支气管血管束、胸膜下分布为主多发斑片、片状磨玻璃密度灶,边界模糊 (肺窗)；C：下肺少量胸腔积液 (纵隔窗)

图2 59岁男性心源性肺水肿患者胸部CT 图片 (2020年2月17日) A：上肺密度增高影,密度浓淡不均,边缘呈磨玻璃状,中心分布为主 (肺窗)；B：中下肺密度增高影,中心分布明显 (肺窗)；C：下肺胸腔积液较前增多 (纵隔窗)

急性肺水肿指肺毛细血管内血浆渗入到肺间质和肺泡内,影响气体交换,从而引起咳嗽、泡沫痰、呼吸困难、低氧血症等综合征,是常见的危重症之一,临床上根据病因分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿两类[4]。心源性肺水肿的影像学特征通常与肺毛细血管楔压 (pulmonary capillary wedge pressure,PCWP)相关[5],当PCWP 超过18 mm Hg时,就会发生肺间质性肺水肿。当PCWP 大于25 mm Hg,就会导致肺泡性肺水肿[6]。间质性肺水肿在CT 上表现包括血管增粗、支气管血管周围间质增厚、小叶间隔增厚和胸腔积液[7]。当间质性肺水肿转变为肺泡性水肿时,出现实变和磨玻璃样阴影,呈中心或重力依赖性分布[8-10]。典型的 “蝴蝶翼征”是众所周知的肺水肿的X 线征象。肺水肿表现为中心性分布的肺泡水肿,但仅有10%的肺水肿可见 “蝴蝶翼征”[11]。该患者入院后第一次胸部CT 可见双肺磨玻璃影,下肺外周见磨玻璃影。从CT 改变上看,确实比较吻合COVID-19特点,但总体看背部较明显,呈重力依赖分布,提示心源性肺水肿；另外从上肺CT改变可见,磨玻璃影呈现中心分布为主,故总体阅片后考虑心源性肺水肿可能性大。当然仅从CT 表现判断为心源性肺水肿可能存在一定困难,临床医师最大的优势就是直接面对患者。患者病史有咳嗽、咯白痰、活动后气短表现,夜间平卧受限,符合心力衰竭病情表现,因呼吸道感染,诱发心力衰竭加重,未能及时诊治,出现急性加重,导致心源性肺水肿。查体存在典型体征,仰卧位背部肺闻及湿啰音,叩诊心界左下扩大,心尖部闻及奔马律。但目前为COVID-19疫情期间,患者病情进展迅速,COVID-19可能性不能排除,所以一直密切监测生命体征及病情变化。第二次复查胸部CT,肺水肿的CT 影像较典型,几近全肺密度增高影,密度浓淡不均,边缘呈磨玻璃状,可见含气支气管影。进一步提示心源性肺水肿,调整治疗方案后,病情明显改善。1周后临床治愈。

本例胸部CT 早期表现与COVID-19胸部CT 表现非常类似。最近的一篇COVID-19 大样本CT 研究文献指出,大多数患者影像学表现为双肺受累,病变主要位于周围和胸膜下,呈弥漫性分布。主要表现为毛玻璃样阴影,边界不清,充气支气管影,小叶间或间隔光滑或不规则增厚,相邻胸膜增厚。有文献亦指出仅凭磨玻璃影改变,不能除外其他潜在原因如肺水肿和出血。该研究中的一些患者有胸腔积液表现[12]。首例COVID-19 逝者尸体解剖报道指出,死者胸腔积液量不多,淡黄色清亮液体,未见大量胸水产生[13]。可见少量胸腔积液均可出现在心源性肺水肿与COVID-19病程中。本文患者病程早期有少量胸腔积液,仅凭胸腔积液不能除外COVID-19可能性。

从本例患者的救治过程来看,查体仍然非常重要,湿啰音的改变及心尖部奔马律是关键点。辅助检查起的作用越来越关键,为早期识别、正确诊断提供有力支持。COVID-19疫情期间,无论是发热门诊、病房收治患者时,该病的诊断及鉴别诊断都非常重要。众所周知,胸部CT在该病的诊断中起着重要作用,但本例患者救治过程提示,仅从影像学表现,无法准确判断是否为COVID-19。

疫情期间,既要早期识别COVID-19 患者,同时也要及时筛查出非COVID-19患者,避免漏诊、误诊发生。正如诊疗方案中指出,需注意与其他感染性疾病相鉴别,同时要注意与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。本病例提示心源性肺水肿的早期影像学改变可能与COVID-19的胸部影像学改变类似,不易鉴别,要求临床医师在临床诊治中注重病史、查体及辅助检查的综合判断。为满足大疫情下传染病防控的需要,对肺部阴影患者进放宽核酸筛查是切合实际的,不能认为出现肺部阴影就是COVID-19,就必须筛查病毒及隔离观察[1]。期望本例患者的诊治思路能为广大医师提供参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突