胡紫宜，龚仁蓉，刘雨薇，芶凡伟

（四川大学华西医院a.甲状腺外科/护理学院；b.外科；c.胆道外科，四川 成都610041）

随着全球疾病负担的增加、 健康照护资源的短缺，高级实践护士（advanced practice nurse， APN）应运而生，并在美国、加拿大、新加坡、日本、荷兰等国家推广开来， 其中高级实践护士角色发展最广泛的为开业护士（nurse practitioner，NP）与临床护理专家（clinical nurse specialist，CNS）[1]。 我国台湾地区于2000 年正式将专科护理师（NP）纳入护士法定名称之一[2]。 国际护理协会（the International Council of Nurses，ICN）将高级实践护士定义为：具有专门知识、面对复杂情况的决策能力以及胜任额外临床事务能力的注册护士，其基本条件为具备硕士资格[3]。高级实践护士在提高患者评估质量、 改善患者健康状态、降低再入院率和住院天数的作用已得到广泛认可[4]。 国内参照国外高级实践护士的发展模式也逐渐开始在肿瘤科、急诊、重症、儿科等领域开始探索适合我国国情的高级实践护士模式[5-9]，但对于外科高级实践护士的研究相对较少。尤其近年来随着加速康复外科在临床中的应用，具有优秀的沟通能力、评估能力、临床技能的外科护士在促进患者健康的作用愈发凸显，外科高级实践护士是未来提高外科护理质量、改善患者健康结局的必然选择。本研究旨在调查了解外科护士对外科高级实践护士角色的认知与态度，以期为进一步确定外科高级实践护士的工作角色内容、 培养模式、资质认定等提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取方便抽样法， 于2019 年6 月27 日—7 月9 日抽取四川大学华西医院外科护士作为研究对象。 纳入标准：（1） 具备护士执业资格证；（2）临床工作时间＞1 年；（3）知情同意，自愿参与本次研究。 排除标准：实习护士或进修护士。

1.2 研究工具 由研究者团队在回顾文献[8，10-12]与专家咨询的基础上自行编制，咨询5 名外科工作年限均在10 年以上、职称在副主任护师及以上的护理专家，对问卷进行评价，问卷内容效度为0.958。选取36 名外科护士进行预调查， 对个别有歧义语句进行修订后，形成“护士对外科高级实践护士角色的认知与态度调查问卷”。 问卷由多选题和单选题构成，由6 部分组成：（1）一般资料问卷，包括性别、年龄、教育程度、职称、职务、护龄、所在科室、工作年限；（2）整体认识，包括对高级实践护士相关名词的了解、了解途径及对外科高级实践护士能力的认知等4 个条目；（3） 工作内容与职能， 包括希望从外科高级实践护士获得的帮助、外科高级实践护士的工作职能、工作形式、职权范围和具体角色等5 个条目；（4）资质要求，包括对外科高级实践护士学历、工作经验、职称、留学经验的期望等4 个条目；（5）执业范围，包括对国内高级实践护士认证机构、执业领域、考核形式、延续认证4 个条目；（6）发展展望，包括对国内高级实践护士官方名称、发展的重要性、意义及态度4 个条目。

1.3 调查方法 本研究采用问卷调查法，通过问卷星平编制放电子问卷（https://www.wjx.cn/jq/41885931.aspx），研究者将问卷链接及填写说明发给各科室护士长，再下发给受试对象。问卷中采用统一指导语向受试对象解释调查目的、意义及问卷填写方法，获得其知情同意后自行填写问卷， 并设置问卷漏项不能提交， 以保证问卷内容的完整性。 共回收问卷692份，其中有效问卷684 份，有效回收率为98.8%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 分析数据， 正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，偏态分布的计量资料采用M（P25，P75）描述，计数资料采用频数、构成比描述。

2 结果

2.1 一般资料 684 名外科护士，年龄为（32.38±6.40）岁，以女性为主，655 名（95.8%）；护龄为（10.99±6.98）年；学历多为本科，585 名（85.6%）；职称以护师居多，476 名 （69.6%）； 职务多为责任护士，511 名（74.7%）；所在科室：胆道外科28 名（4.1%），小儿外科34 名（5.0%），耳鼻喉科38 名（5.6%），肝脏外科32 名（4.7%），骨科109 名（15.9%），甲状腺外科27名（3.9%），手术室7 名（1.0%），美容整形/烧伤外科26 名（3.8%），泌尿外科48 名（7.0%），日间手术病房15 名（2.2%），乳腺外科30 名（4.4%），神经外科56名（8.2%），疼痛科21 名（3.1%），胃肠外科63 名（9.2%），心脏外科29 名（4.2%），胸外科31 名（4.5%），胰腺外科31 名（4.5%），外科ICU 59 名（8.6%）。

2.2 外科护士对高级实践护士的整体认识情况680 名（99.4%）外科护士对高级实践护士相关名词有所听闻，但频次最高的为专科护士630 名（92.1%），其次为临床护理专家529 名（77.3%）、高级助产士366名（53.5%），曾听说过Advanced Practice Nurse、高级实践护士的外科护士仅为153 名 （22.4%）、187 名（27.3%）；高级实践护士的了解途径，以护理部培训499 名（73.0%）和继续教育419 名（61.3%）为主；Advanced Practice Nurse 译名得到认可度较高的前5 项依次为临床护理专家416 名（60.8%）、高级实践护士313 名（45.8%）、高级专科护理师299 名（43.7%）、高级专科护士251 名（36.7%）、 专科护理师142 名（20.8%）；对外科高级实践护士核心能力中认同度较高的依次为临床实践护理能力664 名（97.1%）、提供咨询能力615 名（89.9%）、团队合作能力595 名（87.0%）；外科护士认为高级实践护士应具备最重要的前3 项核心能力分别为临床实践护理能力、提供咨询能力、专家型指导辅导能力。

2.3 外科护士对外科高级实践护士工作内容与职能的认知情况 426 名（62.3%）外科护士认为高级实践护士应负责疑难复杂病例的临床业务管理，不具体分管床位， 且有37.7%的护士认为高级实践护士在职权上应该与护士长相当； 对于外科高级实践护士的工作角色， 外科护士认同度最高的前3 位分别为教育咨询者中的“为护士开展科室成员的相关专科教育” 666 名（97.4%），管理者中的“对护理常规的整理、制订与改进” 648 名（94.7%），沟通协调者中的“向医生反馈诊疗方案实施过程中的信息”654 名（95.6%）及研究者中的“成立科研小组促进临床护理科研”654 名（95.6%）；而认同度最低的3 位为临床实践者中的“开具用药处方”193 名（28.2%）、“指导轮转医生工作”239 名（34.9%）和“床旁直接护理患者”282 名（41.2%）。 见表1。

表1 外科护士对外科高级实践护士认同度最高的前3 项工作角色（n=684）

2.4 外科护士对高级实践护士资质要求的认知情况 426 名（62.3%）外科护士认为高级实践护士应具备本科及以上学历，328 名（48.0%） 认为应有10年以上工作经验，387 名（56.6%）认为应具备主管护师及以上职称，490 名（71.6%）认为外科高级实践护士需要有国外交流经验。

2.5 外科护士对高级实践护士执业范围的认知情况 442 名（64.6%）外科护士高级实践护士的认证机构应为国家级卫生行政部门，且有508 名（74.3%）护士认为外科护士高级实践护士需要规范考核与定期认证。 见表2。

表2 外科护士对高级实践护士执业范围的认知（n=684）

2.6 外科护士对国内高级实践护士发展展望情况

外科护士对国内高级实践护士发展展望情况，见表3。

表3 外科护士对高级实践护士的发展展望情况（n=684）

3 讨论

3.1 95.6%外科护士对于外科高级实践护士的发展持积极态度，但也存在一定顾虑 本调查结果显示，630 名（92.1%）外科护士对于国内发展高级实践护士持非常积极的态度，认可其推行的重要性；654 名（95.6%）外科护士支持国内发展高级实践护士，且认为高级实践护士能够改善医疗护理质量， 同时还能够提高患者的满意度、节约患者治疗成本、弥补临床医生短缺、拓展护士执业发展。 但也有30 名（4.4%）外科护士认为高级实践护士面临的困难较多或仅仅只是一个头衔， 可能由于国内高级实践护士的开展仍处于初期阶段， 使得部分护士未能意识到高级实践护士角色的重要性。 这也提示推动高级实践护士的发展不能仅仅设立一个岗位， 如何让高级实践护士真正在临床发挥价值、 带动护理专业发展值得深入思考和探讨。

3.2 仅27.3%外科护士曾听说过高级实践护士，且对相关名称存在混淆，不利于推广 目前，国内对高级实践护士的译名尚未得到统一。本调查结果显示，外科护士对高级实践护士、临床护理专家、专科护士3 个名称存在一定的混淆，其中对“专科护士”最为熟悉，与富晶晶[8]对ICU 医护人员调查结果类似。专科护士与高级实践护士属于不同的体系， 二者在学历、晋升途径、专业核心、发展现状上均有区别[12]。 我国台湾地区将高级实践护士官方名称确定为“专科护理师”[2]，本调查中416 名（60.8%）外科护士认为“临床护理专家”更适合我国高级实践护士。但“临床护理专家”并不等同于高级实践护士。国外有学者指出临床护理专家更偏向于某一专科领域， 是属于高级实践护士的范畴[13]，当然外科病房要发展的高级实践护士实质上更接近临床护理专家， 而不是开业护士（nurse practitioner）或者慢病管理，与本调查外科护士的认知吻合。也有142 名（20.8%）外科护士支持“专科护理师”，其顾虑在于认为需要谨慎使用“高级”、“专家”一类的称呼。 笔者认为在推行初期这种顾虑有一定道理， 但是对于长远的角色职能和国际化接轨是不利的，有待商榷。因此在推行过程中高级实践护士名称的选择也十分重要， 若不能体现角色内容，则较难获得认同，且在全国范围内须统一规范名称， 否则容易导致出现各地区执业范围不清的情况。

3.3 62.3%外科护士认为外科高级实践护士学历至少为本科，较符合国内国情 本调查结果显示，426名（62.3%）外科护士认为外科高级实践护士的学历要求应为本科学历及以上， 与此前多位国内学者的研究结果相一致[8，14-15]。 2015 年《中国卫生和计划生育统计年鉴》 显示我国具有研究生学历的护士虽有所增加，但比例仍维持在0.1%水平，本科学历人员的比例增加至14.5%[16]，倘若一味复制国外以硕士学历为背景的高级实践护士模式显然不符合我国当前国情[14]。 工作经验方面，外科护士认为外科高级实践护士应具备至少10 年以上的外科护理经历，长于王季芳[14]、商丽艳[15]分别对眼科及肿瘤科高级实践护士的调查结果，可能与外科的复杂性、外科护士培养周期较长有关；而职称应在护师及以上，而商丽艳[15]认为肿瘤科高级实践护士应当至少具备中级及以上职称。 笔者认为不同医院对职称要求有高低，是否将职称列为高级实践护士准入条件之一仍有待探究。 除去上述的资质条件以外，大部分外科护士认为外科高级实践护士需要具有国外交流经验，且认证机构应为国家级卫生行政部门，考核应为以定期延续认证形式的临床综合实践能力考核。 笔者认为，相较于以专科操作技能为核心的专科护士而言，加之外科执业领域广泛，外科高级实践护士应以患者为中心，以学科（例如普外科）为依据划分更为合理。

3.4 84.1%外科护士认为外科高级实践护士角色应以临床指导者为主，但对处方权认同度较低 高级实践护士在临床中的角色与职权是临床护士最为关心的内容之一。 赵艺媛等[17]对高级实践护士角色职能划分为5 个一级指标即临床实践者、教育咨询者、沟通协调者、研究者、管理者。 本调查结果显示，575名（84.1%）外科护士认为高级实践护士应以护理临床管理者的身份为普通护士提供专业指导，而非“直接护理者”，作为各环节间的沟通者、制度缺陷的更新者持续提升医疗护理质量，改善患者治疗结局。护士处方权一直是高级实践护士的关注热点， 虽然国外已经有22 个国家的护士拥有了一定范围的处方权[18-19]，但由于国内护士处方权仍处于起步阶段，本调查中护士对于药物处方权的认同度也仅为28.2%，可以看出目前外科护士还是更希望高级实践护士保留其护理专业属性， 因此中国国情下更适合首先发展“临床护理专家”，而非执业范围与医生交叉更多的“开业护士”。 目前安徽省已成为全国唯一具有护理处方权的省份[20]，在护士处方权的推广做出了示范与引领，想必未来我国高级实践护士处方权的发展会逐步成熟与规范。

3.5 外科高级实践护士国内发展仍存在一定阻碍虽然我国早在1992 年就已经开始关注高级实践护士[21]，但时至今日国内高级实践护士的培养、认证、推行等模式仍未见明朗，相关立法也不完善[22]，尤其是外科高级实践护士的发展相较于肿瘤、重症、急诊等高级实践护士而言受到的关注更低， 未来发展过程中仍存在不小的阻碍。 究其可能的原因，（1）国外高级实践护士模式“水土不服”：建立符合我国国情的高级实践护士模式是未来必然的选择， 国外高级实践护士发展的初衷之一就是为了解决基层医生的短缺，但我国由于医疗体系尚不完善，即时培养了一批高级实践护士去弥补基层医生的不足， 但倘若普通民众“生病就去三级甲等医院”的现状得不到改善，显然高级实践护士的培养是收效甚微的；国外科高级实践护士发展模式应更倾向于提高临床护理的专业化水平，而非弥补基层医生人力的短缺。 （2）护士的学历层次有待提升： 虽然我国国情尚不能满足高级实践护士的学历起点为硕士的要求， 但应该坚定鼓励临床护士提升学历， 并在各护理院校建立高级实践护士课程，重点培养临床护理技能和理念；最大的困难之一是目前临床高年资护士不一定具备足够的理论知识与思维能力来胜任高级实践护士岗位，这可能导致试点工作难以取得理想的效果。建议采用短期目标与长期目标相结合的形式， 短期选择临床高年资护士为试点对象， 对照高级实践护士的核心能力需求进行针对性的强化培训， 同时采用研究生“1+1”的模式与高级实践护士配对[23]，以弥补高级实践护士在科研能力上的欠缺， 以提高高级实践护士的胜任能力。 长期则可考虑将护理专业硕士或同等学力硕士学位培养与高级实践护士对接。（3）外科护士的主导性欠缺：外科治疗方式以手术为主，决定了在患者的传统观念中， 外科医生在治疗关系中占绝对的主导位置。 护理对患者治疗方案的主导作用相对较小，限制了高级实践护士的发挥。但随着加速外科康复理念的实施， 外科护士承担了越来越多的围术期照护工作， 未来外科高级实践护士的推行则需要加强展示外科护士在患者围术期以及出院后随访阶段的主导作用， 提升外科护士在患者心中的认同度。

4 结论与本研究的不足

本调查结果显示，95.6%外科护士对于外科高级实践护士的发展态度积极， 认为外科高级实践护士应该是以临床护理业务管理为核心、 以提高护理质量为目的指导者、沟通者和研究者，需要定期考核并由国家级卫生行政部门给予认证资质。 但本调查仅限于对外科护士的认知与期望进行了探究， 对于外科高级实践护士学历、培养模式、工作主导性上存在的阻碍涉及较少， 如何清晰地划分外科高级实践护士的职权和工作范围， 均有待于未来进一步探索。