顾亮亮 诸灵军 胡燕青

【摘要】目的：浅析并介绍诸灵军副主任从“筋”论治第三腰椎横突综合征的临证经验。方法：笔者有幸跟随诸灵军副主任学习3年，随师期间通过临床观察诸老师治疗第三腰椎横突征的辨治过程，整理相关医案，归纳浅析吾师从“筋”论治的学术思想，同时介绍基于此观点运用调筋解结手法配合结筋病灶点恢刺法辅以随证配穴治疗本病的具体操作方法，并附典型医案一则以供验证。结果：诸老师从“筋”论治角度出发运用中医特色疗法治疗第三腰椎横突综合征具有“简便廉效”的特点。结论：运用本文介绍的辨治方法治疗第三腰椎横突综合征具有一定的应用价值，值得广泛推广及借鉴。

【关键词】第三腰椎横突综合征;从“筋”论治;手法;恢刺;经验;诸灵军

【中图分类号】R274.9;R249 【文献标识码】A

*基金项目：上海市松江区名中医社区师带徒项目（ZYSDT-08-1）

第三腰椎横突综合征是指急性损伤、慢性劳损和（或）感受风、寒、湿邪，导致第三腰椎横突发生无菌性炎症、粘连、变性及增厚，腰部脊神经受刺激而引起的以腰臀部疼痛为主要临床表现的证候群。[1]最突出的体征是第三腰椎横突处有明显压痛，甚至可触及条索状硬结。[2]该病好发于中青年，男性多于女性，隐匿发病，随着劳动方式和工作方式的急剧改变，患病人群不断增加。腰痛已成为当今社会最普遍的健康问题之一。[3-4]

诸灵军，副主任医师，上海市松江区名中医，从事中医针灸、推拿临床、教学、科研工作30余年，诸老师平素熟读医家典籍，精通经筋理论，擅长运用推拿、针灸等传统治疗方法治疗第三腰椎横突综合征、颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎以及各种急慢性软组织损伤，尤其在诊治第三腰椎横突综合征方面疗效显著，形成了从“筋”论治的独特学术思想和特色诊疗方法。笔者有幸跟随诸老师临证诊疗疾病（2016年11月至2019年10月，为期3年），在随师期间受益匪浅，现将浅析吾师运用调筋解结手法配合结筋病灶点恢刺法辅以随证配穴治疗第三腰椎横突综合征临证经验并介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

诸老师认为，第三腰椎横突综合征按其临床表现属中医学“腰痛病”“痹病”范畴，按其病位分层属“经筋病”“筋痹”范畴。本病可因感受风、寒、湿邪及跌仆外伤等引起，由于外感风寒湿邪或急性损伤，致使邪气或瘀血阻滞经脉，则经络气血运行不畅，闭阻于筋，“不通则痛”而发为实证;也可因先天禀赋不足或久病体虚或慢性劳损，伤精耗气，以致肾精亏虚、肝血不足，筋脉无以濡养，“不荣则痛”而发为虚证。

但本病无论外邪致病还是内伤为病，“不通”与“不荣”日久必致经筋损伤，经筋为病必成“横络”，源于《灵枢·刺节真邪》中记载的“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通”。“横络”卡压穿行于经筋中的经脉，阻碍经脉气血的运行，导致气血津液不行，气血不行则会出现疼痛，经筋失于经脉中气血的濡养则会导致结筋病灶点的产生，以及进一步加剧经筋损伤。[5]“横络”和结筋病灶点两者反复交替发展常可致本病迁延难愈。

2 辨病与辨证

2.1辨病要点

参照2012版《中医病证诊断疗效标准》[6]，符合以下情况，可确诊为第三腰椎横突综合征：①有腰部受凉、慢性腰肌劳损、弯腰扭伤史;②一侧慢性腰痛，久坐、直起困难，晨起时疼痛加剧，有时可向下放射至膝部;③压痛症状明显，主要集中在第三腰椎横突处，并可触及条索状结节;④X线提示第三腰椎横突过长或左右不对称。

2.2 辨证思路

诸老师在临证中注重中医四诊合参，整体审察，并结合自身多年临床实践经验，将第三腰椎横突综合征归纳为如下几种证型：①寒湿凝滞证：症见腰臀部冷痛重着，遇阴雨或感寒后加剧，得暖则舒，伴四肢欠温等，舌淡，苔白腻，脉沉紧;②湿热壅滞证：症见腰臀部掣胀痛或灼痛，遇热痛甚，伴口苦咽干等，舌红，苔黄腻，脉濡数;③瘀血阻滞证：症见腰臀部疼痛如锥刺，固定不移，痛处拒按，伴面色晦暗等，舌质紫暗或有瘀点，舌苔白，脉弦涩。可有闪挫跌打等外伤史;④肝肾不足证：症见腰臀部隐隐作痛，反复发作，喜揉喜按，伴腰膝酸软，头晕耳鸣等，舌淡苔少，脉沉细无力。而临床上多以瘀血阻滞和肝肾不足证最为多见。

3 治疗方法

3.1结筋病灶点找寻法

依据《中国经筋学》[7]通过触诊找寻结筋病灶点：患者取俯卧位，以拇指或食指指腹或侧腹沿上至下，先点后面，以循、扪、切、按之法在第三腰椎横突处、臀上皮神经、腰窝等病变区域附近依次查找，运用指腕力配合由浅及深，若触及条索样、圆形或实质性的结节，有压痛并放射至臀腿部，即为“结筋病灶点”（以第三腰椎横突末端处较为明显），予以定位标记，结筋病灶点可为一个可为多个。

3.2调筋解结手法

（1）?法：在患者患侧腰臀部自上而下进行㨰法操作，每分钟摆动一般为120～160次，以松解病灶及周围肌群，反复操作5min。

（2）揉法：于患侧腰臀部行前臂揉法，反复进行操作，回旋转动手法宜轻柔缓和，时间为5min左右，其中在结筋病灶点附近重点揉2min。

（3）点法：术者肘关节屈曲，以凸起的尺骨鹰嘴部在患者结筋病灶点处施以点压，点压时可伴随患者呼吸缓慢下压，当患者有酸胀感为度。

（4）拨法：以双拇指于患侧竖脊肌、髂肋肌中下段分别进行拨法操作，操作时发力宜沉稳，当遇到结筋病灶点时，应与筋腱成垂直方向往返拨动，拨动力量以患者耐受为度。

（5）推法：在患侧腰臀部自下而上以掌根部分别向上做平推法，做3次。然后在结筋病灶点处做旋推法，操作5次。最后以虚掌拍法收尾。

3.3 结筋病灶点恢刺法

皮肤常规消毒，使用0.4mm×75mm毫针，运用夹持进针法进针，垂直刺入结筋病灶点，针刺深度约30～40mm，稍做提插捻转手法后将针尖提起退至皮下，更换针刺方向，沿条索样结节向上、下再刺入 30～40mm，稍做提插捻转手法，如此反复2～3次，最后直刺入所针病灶点，针刺深度以针下有抵触感（针尖触及第三腰椎横突尖部），得气后将针稍退为宜。

3.4随证配穴

寒湿凝滞证配腰阳关、风市;湿热壅滞证配曲池、阴陵泉;瘀血阻滞证配膈俞、三阴交;肝肾不足证配肾俞、三阴交、太溪。随证配穴除腰阳关外均取双侧穴，选用0.3mm×40mm毫针普通针刺即可。

推拿每次治疗20min，针刺行平补平泻法，每次留针20min，每隔10min行针1次，隔日治疗1次，每周3次，6次为1个疗程，一般治疗1个疗程即可见效，治疗2个疗程以上为佳，具体视患者病情而定。

4 典型医案

患者顾某，男，46岁，因“右侧腰臀部酸痛反复发作2年，加重1月”于2019年7月12日前来就诊。患者2年前因重体力劳动后出现右侧腰臀部酸痛，反复发作，每遇发作于休息后可自行缓解。1月前患者因家中大扫除后出现右侧腰臀部酸痛加剧，休息后未见明显好转，遂前来就诊。刻下症见：右侧腰臀部酸痛，喜按揉，伴右下肢酸软乏力，否认右下肢放射牵扯痛，否认腰部扭伤史，胃纳可，二便调，夜寐安。舌淡，苔薄，脉沉细。查体：右侧腰肌略紧张，右侧第三腰椎横突尖部压痛（++），右臀部压痛（+），直腿抬高试验（-），加强试验（-），膝、跟腱反射未见明显异常。腰椎X线片示：腰椎退行性改变，生理弧度略直，椎体边缘可见明显骨质增生，第三腰椎横突左右稍不对称。西医诊断：第三腰椎横突综合征;中医诊断：腰痛病（筋痹），肝肾不足证。治则：补益肝肾，调筋止痛。采用上述方法治疗，隔日1次，治疗6次后腰痛明显缓解且臀部酸痛止，12次治疗后诸症消，电话随访3月病情未有复发。

5 讨论

5.1基于经筋理论的从“筋”论治学术思想

“筋”，《说文解字》有言：“筋，肉之力也;腱，筋之本，附着于骨。”可会意为其“从肉，从力，从竹”，即筋为肌肉组织，可伸缩变形而产生力量，从而可牵拉肢体进行活动。[8]筋是中医理论体系中一个重要概念，也是人体的重要组成部分。而经筋是十二经脉连属与筋肉的经络，其功能活动有赖于十二经脉气血的濡养，并受十二经脉调节，它的循行与筋相关，经筋是筋最为常见的部分，也是广为接受的部分。[9]现代医家多认为经筋主要由肌肉、筋膜、韧带、肌腱等构成，其发生的病变也主要体现为运动系统、神经系统疾病，表现为疼痛、屈伸不利或功能障碍。[10]

现代医学研究[11]表明，第三腰椎横突综合征是由于第三腰椎横突较其他横突长，受到的牵拉力最大，极易受损，附着在其周围的肌筋膜纤维断裂，周围组织炎性渗出，引起肌肉筋膜粘连、增生，使局部神经血管受到卡压和炎症刺激而产生疼痛。此外，亦有研究[12]证明，经筋学说与肌筋膜链理论在诸多方面均有相同之处，经筋疗法能治疗肌肉、神经系统方面的疾病。将肌筋膜链理论与经筋理论相结合，运用于针灸、推拿等领域，能更好地治疗急慢性软组织疾病。

基于中医经筋理论并纵观现代医学研究，诸老师在临证第三腰椎横突综合征时，首先从“筋”审度本病的病因病机，认为外邪侵袭、日久内伤形成“横络”是其主要病因，而“横络”卡压，经筋气血壅滞，失于濡养形成结筋病灶点是其主要病机。其次在中医辨证论治方面，吾师不仅辨明了本病有寒湿凝滞、湿热壅滞、瘀血阻滞及肝肾不足四种证型，还辨明了其病位（皮、肉、筋、脉、骨）在于“筋”，正所谓“病在筋，调之筋”（《素问·调经论》），“视而泻之，此所谓解结也”（《灵枢·刺节真邪》），从“筋”论治本病，通过“解结”结筋病灶点，使气血运行通畅，则经筋得荣，“横络”自消，“荣则不痛、通则不痛”。这一辨治思想既符合经筋理论又与现代医学研究不谋而合。

5.2基于从“筋”论治的中医特色诊疗方法

目前，临床上治疗第三腰椎横突综合征有针灸、针刀、手法、穴位注射及现代治疗等，两种以上疗法配合，协同治疗效果更佳。[13]诸老师从“筋”论治的角度出发，运用调筋解结手法配合结筋病灶点恢刺法辅以随证配穴治疗本病，旨在“解结”结筋病灶点以求达到最佳疗效。

众所周知，推拿手法具有疏通经络、滑利关节、调理气血等作用，而在现代研究[14]看来，手法治疗可促进局部血液循环和淋巴循环，缓解肌肉痉挛等，具有理筋整复的作用。诸老师凭借多年临床经验将手法中的㨰法、揉法、点法、拨法、推法及拍法直接作用至病位，从而缓解了结筋病灶点及其周围的筋膜和肌肉痉挛，改善了局部血液循环。

而针刺结筋病灶点已有临床研究[15]证实其有效率高达90%，但吾师汲古铸今、遵循古籍，基于自己的论治思想，认为恢刺法更符合本病的病因病机及病位。恢刺法是古代十二刺法之一，出自《灵枢·官针》：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”。恢刺能有效扩大针刺面积，增强针刺强度，具有疏通气血、舒缓筋脉拘急、通利關节的作用。[16]对于“筋”伤，恢刺结筋病灶点能更好地发挥其作用。

最后，诸老师从中医整体观考虑，在调筋解结手法配合结筋病灶点恢刺法的基础上根据证型选用相应的配穴，如寒湿凝滞证配腰阳关、风市以散寒除湿;湿热壅滞证配曲池、阴陵泉以清热利湿;瘀血阻滞证配膈俞、三阴交以活血化瘀;肝肾不足证配肾俞、三阴交、太溪以补益肝肾。手法、恢刺及随证配穴三者相辅相成，共奏奇效。

6 结束语

祖国医学源远流长、博大精深，其中经筋理论作为中医学的重要组成部分已普遍应用于各个领域，值得进一步深究，而从“筋”论治的学术思想正是吾师在中医经筋理论指导下，通过多年临床实践经验总结而出。笔者随师三年发现，运用调筋解结手法配合结筋病灶点恢刺法辅以随证配穴治疗第三腰椎横突综合征具有硬件设施要求低、操作简便、价格低廉、见效快、安全可靠及不易复发等特点，充分发挥了中医学“简便廉效”的独特优势，适合于社区卫生服务中心、二三级医院等医疗卫生服务机构开展运用，对于治疗第三腰椎横突综合征具有一定的应用价值，值得广泛推广及借鉴。

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*通讯作者：诸灵军，副主任医师。