祖志博 李淑彦

【摘要】《黄帝内经》记载针灸治痹方式众多，历代医家递相授受，奉为圭臬。筋痹作为临床常见疾病，有其特殊的发病机制，关刺治疗筋痹独具优势，然现代医者诊疗筋痹病症多以经脉理论为法，使关刺法这一医学瑰宝如埋沙中，通过多方查阅资料，撷古籍之精粹，悟关刺之真谛，辨筋痹之病理，将关刺法治疗筋痹的临床应用进行归纳总结，以窥其精义所在。

【关键词】针刺疗法;经筋痹痛;关刺法;综述

[中图分类号]R274.9 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2020）14-00-02

筋痹病名最早见于《内经·素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”以经筋循行处筋肉、关节“因结而痛”和运动障碍为主。现代医学将类风湿性关节炎、风湿性关节炎、骨关节炎等关节周围疾病归属于祖国医学“筋痹”范畴[1]，治疗多以手术或药物镇痛为主，针对性强但有损伤正常功能的风险。“外有疼痛拘挛，内必有经筋粘连”，作为筋痹的“对症刺法”，关刺法从整体观出发“循筋取穴”，因人制宜，辩证施治，通过激发人体自身的修复功能促“血脉和调，肌肉解利”，穴简效宏。现代诸多医家将关刺法运用于各种经筋疾病的治疗，与普通针刺相比，疗效显著，本文就关刺法治疗筋痹的临床应用作一分析论述，以飨同仁交流斧正。

1 发病机理

经筋发病，病因颇多，如“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋驰纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”（《灵枢·经筋》）;“少阳有余病筋痹”（《素问·四时刺逆从论》）;“久行伤筋”（《素问·宣明五气》）。追根溯源，经筋为本。筋痹罹患根源在于经筋外伤或劳损，伤及经脉，使“血液瘀积于筋肉之间”或夹之“风寒湿三气杂至，外邪客于筋骨之间，”，导致“津液涩渗、迫切为沫”，“沫得寒则聚”日久渐成“筋结”，引发“横络盛加于大经之上”（《灵枢·刺节真邪》），出现“经络凝涩，结而不通”、“排分肉”“肉裂而痛”。而《灵枢·经脉》有言：“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通”。故以关刺法解除筋结促经脉调和尤为重要。现代医学对“筋痹”发病机理解释为筋膜表面发生张力性增高或增生肥厚，进而对分布其表面神经产生了压迫[2]，亦有学者认为是软组织损伤后局部出现的炎症反应，即机体防御功能产生的组织修复[3]。

2 治则浅析

《类经》有言：“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪间有所结聚，故当于节之会处索而刺之”。《灵枢·刺节真邪》有言：“坚紧者破而散之，气下乃至，此所谓以解结者也”。诸筋者皆属于节，筋痹治则遵循“以知为数，以痛为腧”（《灵枢·经筋》）、“病在筋，调之筋”（《素问·调经论》）。关刺以解结之法促经筋调、助经脉顺。然“经筋所过，皆能为痛”（《病机沙篆》），“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在”（《灵枢·卫气失常》），由不同部位所察其“结”亦有多寡之别，但以阳经“结”处较多[4]，另有研究发现[5]，躯体结构中的深层组织，其疼痛远离往往原发病位。故绝不可单纯“随其痛处取其穴”，而应“以灶为腧”辨证施治，“审切循扪按”（《灵枢·经水》），精确探寻原发病位。正如《灵枢·背腧》所云：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解”。

3 诊疗方法

经筋病变求之于筋，关刺法通过针刺运动调整角度、方向、深度“直刺左右尽筋上”形成对筋结病灶点及其周围组织的不同刺激，如此意在剥离筋结粘连，迫“横络”去，促气血流，使经脉通。针刺较深，刺激量大[6]，治疗痛症效果极佳[7]。然《素问·刺要论》有言：“病有浮沉，刺有深浅，各至其理，无过其道，过之则内伤，不及则生外壅，壅则邪从之，浅深不得，反为大贼，内动五脏，后生大病”。故以关刺法施治疾病时更应根据针刺之准则而调整进针深浅，做到刺筋无伤骨，刺骨无伤肉，若深浅不得，“刺脊间，中髓则为伛”，“刺膝髌出液，则为跛”，“刺关节中液出，则不得屈伸”。此针刺禁忌之理应当铭记于心。现代医学认为，肌肉牵拉关节而运动，应力点多为肌腱、韧带与骨的结合部[8]，即经筋结聚之处具有严格的解剖学分布。故施术前医者务必与患者相互沟通配合，于经筋循经所过肌腱、韧带起止点处仔细揉按揣摸确认压痛明显之“筋结”病灶点，引导患者调整适当体位充分暴露患处，探寻最佳针刺部位后于筋骨关节旁垂直进针达病灶筋层，而后将针提至皮下向各方向斜刺，切勿伤及血管，以免影响“营血荣筋”。正如《灵枢·官能》有言：“用针之理，必知形气之所在，左右上下，阴阳表里，血气多少，行之逆顺，出入之合，谋伐有过”。有学者发现[9]，关刺通过直刺尽筋之上“以通为补”而解利筋骨，舒缓筋挛，有利于增强周围组织的血液供给与新陈代谢，且病愈彻底而无任何遗留症状。亦有学者发现[4]，关刺通过刺激经筋之特定部位，不仅可以解除粘连，镇静止痛，更有增强机体防御功能之用。

4 医案举隅

4.1颈椎病 颈椎病是由颈椎退行性病变产生的临床综合征，中医概括为“项痹”。颈部是经筋最重要的循行处及交汇点，《类经》载“十二经筋皆起于四肢爪甲之间，而后盛于辅骨……上于颈项，终于头面”，“骨为筋所附，筋为骨所动”是维系颈椎内外平衡之根本，“病在于筋则屈不伸”（《素问·痹论》），故经筋有损是颈椎病的始动诱因[10]，筋骨失衡，筋先受邪，治疗当“从筋论治”。关刺法“针至病所”“解结、理筋、松肌、调骨”治疗颈椎病收效卓著。胡纪可[11]、曾沁[12]、李菲[13]运用关刺法治疗各类型颈椎病，取穴多在肩颈部压痛明显的肌肉起止点、锥体横突、肌腱处，操作方法均为直刺进针并左右牵拉针体，有效改善了颈椎的病理状态，临床疗效甚好。

4.2肩周炎 肩周炎以肩部肌肉、关节疼痛和活动障碍为主要临床表现。中医概括為“肩凝症”，手六经经筋环绕结聚肩关节周围，“宗筋主束骨而利机关”，经筋力线流利无阻方可使肩关节活动自如，然“生病在于过用”（《素问·经脉别论》），当经筋线力群长期受到超阈值限度牵拉时，便可导致其起止端发生病理性改变形成“筋结敏感点”。故解结为肩周炎经筋治则的关键[14]《针灸集成》言：“肩痛雷月，肩节如胶连接不能举，取肩下腋上，兼刺筋结处。”关刺法直刺“筋结点”，一矢中的，可消除病灶，舒筋缓急。苏丹[15]治疗肩周炎时根据肩部活动相关肌肉起止点为依据，取患侧肌腱附着处4～6个穴，以关刺法配合电针治疗，取得了良好的临床疗效。胡幼平[9]、谭跃飞[16]采用与苏丹[15]类似的取穴和操作方法将肩周炎患者分为观察组（关刺加温针灸）与对照组（常规针刺加温针灸），并用简化McGi11疼痛评分表（简化MPQ）与肩周炎康复体疗功能评定方案对组间肩周炎患者的临床疗效进行评价，结果表明对照组的肩关节运动功能评分明显低于观察组，疼痛分级指数总分（PRT）则明显高于观察组（P<0.05）。

4.3膝骨关节炎 膝骨关节炎是以膝关节软骨退变和骨质增生等病理改变为特征，以膝关节疼痛和活动障碍为主要临床表现的疾病。中医概括为“膝痹”。“诸筋者皆属于节”（《素问·五脏生成》），足六经经筋环绕膝关节周围，“膝者筋之府，屈伸不能，行偻附，筋将惫矣”（《素问·脉要精微论》），故膝骨关节炎“痛在关节，病在经筋”。《类经》有云;“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之间有所结聚，故当于节之会处索而刺之”，针刺“至筋无伤骨”是关刺治痹取效的独特优势。王军[17]治疗膝骨关节炎时，对照组患者给予美洛昔康片治疗，治疗组患者采用关刺法在临近患者膝关节的韧带、肌腱处进针，结果表明治疗组的治疗疗效（总有效率为94.6%）明显优于对照组（70.6%），（P<0.05）。朱博雯等[18]在治疗膝骨性关节炎临床对照研究中将患者随机分为关刺组与常规针刺组，治疗时采用与王军[17]同样的取穴与针刺方法，结果表明关刺组患者总有效率明显高于普通针刺组;张冷等[19]在治疗膝关节骨性关节炎时于膝关节选取6个针刺部位进行关刺法治疗，有效改善了膝关节周围相关组织的病理状态。

5 讨论

筋痹发病率逐年上升，然关刺法治疗筋痹的临床报道罕见，其法也鲜有研究，想要理解其意取得真知，需理论联系实际深入探析。关刺法源于古代先贤智慧，在继承的同时予以深化挖掘、发展，将对延伸关刺法治疗筋痹的应用范围、拓宽非药物疗法的应用具有重要价值。

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作者简介：祖志博（1994.09-），女，汉族，河北秦皇岛人，研究生在读，研究方向：针灸推拿。

通信作者：李淑彦（1969-），女，汉族，河北石家庄人，主任医师，教授。E-mail：lishuyan@163.com