摘要：调整部分医疗服务价格、实现零差率销售，强化医保政策衔接，全程监管，是深化医疗卫生体制改革的一项重要工作。本文从多源流模型角度出发，对公立医院医疗服务价格改革的政策议程进行分析，从问题源流、政策源流、政治源流三方面以及三源匯合打开政策之窗，为改革的推行和评估提供了一定借鉴意义。

关键词：医疗服务价格;多源流模型

一、引言

为进一步深化公立医院综合改革，加快建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行机制。2019年7月1日，浙江省医疗保障局、浙江省卫生健康委员会结合实际，制定和印发了《浙江省省级公立医院医疗服务价格改革方案》。方案的主要内容有：第一，调整部分医疗服务项目价格。共11类、938项，其中价格提高项目879项、价格降低项目59项;第二，取消医用耗材加成。取消可单独收费医用耗材加成政策，实行零差率销售。第三，腾空间要求。引导各省级公立医院着重向使用环节要空间，采用压缩不必要药品和医用耗材使用量、控制不必要检查检验等措施腾出空间。

为什么要开展这次医疗服务价格改革？医疗服务价格提高了，为什么老百姓的负担、医保基金的负担总体不会增加？“医疗服务价格的政策议程如何构建”是理解该案例的关键之处，是哪些原因促使了医疗服务价格改革？本文将运用多源流模型对这一改革进行政策议程分析。

二、多源流模型分析框架

政策的制定是一个复杂的活动过程，它是由一系列功能活动或者环节构成。科布和爱尔德的垃圾桶模型将政策议程定义为：“那些被决策者选中或决策者感到必须对之采取行动的要求构成了政策议程”。金登在此基础上深入研究，开发了多源流模型。金登认为：“一个项目被提上议程是由于在特定时刻汇合在一起的多种因素共同作用的结果，而并非它们中的一种或另一种因素单独作用的结果”。这种共同作用也就是多源流理论所讲的问题源流、政策源流和政治源流三者的连接与交汇。

问题流是指问题如何被认知，状态如何被定义为问题;政策流是指知识与观点的积累、相关专家提出政策方案的过程;政治流包括国民情绪、行政当局的变化、压力集团的争夺行为等。三条源流交汇的原因首先在于政策之窗的打开，政策之窗的打开为问题被提上议事日程或政策变迁提供了机会，因此政策之窗又被称为机会之窗。政策建议的倡导者需要抓住并利用“政策之窗”开启的机会促使自己的政策主张与问题流、政治流相结合，上升到政策议程，达到政策结果。多源流理论能够揭示偶然的社会事件或政治事件开启政治之窗的可能性，为我们提供了一种研究政策过程的新视角。

三、医疗服务价格改革的多源流模型分析

问题源流：由社会环境中的各种社会问题形成的，各种社会问题在四处漂流，并不是每一个问题都会被提上政策议程，如何引起决策者的注意取决于某个问题本身的特点。中国的医疗服务价格方面存在很多问题，主要有以下两个方面。

医务人员劳务价值和专家价值得不到体现，从医人才短缺。长期以来，公立医疗机构收入中体现医务人员劳务技术价值的医疗服务价格相对偏低。根据13家在杭省级医院2018年收入构成看，药品耗材、检查检验的收入占七成，而真正体现医务人员劳务价值和专家技术价值的医疗服务收入只占三成。这样不仅造成药品、耗材的浪费，而且对老百姓的健康也有不良影响。同时，医生培养周期长、技术难度大、职业风险高，医疗服务价格低不利于吸引优秀的人才从医。

医疗服务行业价格体系不合理，难以反映行业的资源配置。从各种收入情况来看，药品的销售是主要的盈利部分，其次是各种检验、检查。从成本构成来看，药品采购、耗材以及设备的采购也占据了绝大部分。这种不合理的价格体系形成了“以药养医”的特殊化行业现象。这些不规范的诊疗行为不利于形成良好的医疗行业运行机制，导致出现了重复检查、开“大处方”等现象。最终，各类药品及检查费还是需要老百姓买单，加重了“看病难、看病贵”的难点.

政策源流：我国医疗服务价格制度的变迁路径是由我国社会经济发展状况的客观因素决定的。我国的医疗服务价格制度经过了严格管控的行政性管理阶段、放权让利的自主化改革阶段、放管结合的规范化调整阶段。20世纪50年代国家对公立医院实行“全额管理、差额补助、结余上交”的财务管理制度，公立医院作为政府部门对待。国家财政对低于成本的医疗服务价格足额补贴、医疗机构享受社会服务机构免交税利的优惠，医院经营基本能保持实际收支平衡。国家于1958年、1960年、1972年三次降低医疗服务收费标准，致使医疗收费标准过低，医疗机构亏损严重，导致了公立医院医疗服务供给能力的下降。

1981年国务院第一次明确提出要改革医疗服务价格偏低的不合理状况。1985年，国务院再次提出了要改变医疗服务价格偏低状况，并首次针对不同种类的医疗服务价格调整做出了新的规定，允许由过去相对单一的医疗服务价格制度向多元化价格制度转变。在2001年至2012年，国家对医疗服务价格前后三次进行了规范，主要体现在对过去医疗服务价格乱象进行“管”的特点。2009年颁布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》和2016年颁布的《推进医疗服务价格改革的意见》这两个文件是新医改政策实施后发布的专门涉及医疗服务价格调整的文件。并且这两个文件都重视对于医疗服务价格的结构性调整，均强调推进医疗服务定价方式改革。

政治源流：政治流包括国民情绪、公众舆论、权利分配格局、利益集团实力对比等因素，这些因素反映着政治形势与政治背景等方面的情况。对于议程状态有明显的促进作用或者抑制作用。

伴随着全国公立医院改革的展开，党的十八大五中全会提出，在实行医疗、医保、医药“三医”上下联动，内外联动，区域联动，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格和药品服务价格，建设健康中国。理顺医疗服务价格是新医改的一个重要目标。医疗服务价格改革需要“看不见的手”市场和“看得见的手”政府共同作用，循序渐进推进改革。在此大环境下，医疗服务价格的改革势在必行。百姓间广泛流传着一句话“手术刀不如剃头刀”，可见医疗服务价格体系并没有合理提现医务人员的劳动价值。医疗行业作为担任救死扶伤，保障人民健康的特殊行业，医务人员的薪酬制度也应根据其自身规律和行业实际制定，优化工资结构，激发和调动医务人员的积极性。

三源汇合：问题源流、政策源流、政治源流彼此独立，当它们在某个关键时间点上汇合时，就打开了政策窗口。促使政策之窗开启的主要因素有社会事件和政治事件。政策之窗打开，政策建议者要抓住机会，利用政策之窗的开启促使自己的政策主张与问题源流、政治源流相结合，提升政策议程，达到政策效果。

推进医疗服务价格改革，是价格机制改革和深化医药卫生体制改革的重要内容。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策衔接联动，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。通过改革，将逐步建立一个符合中国医疗卫生特点的医药价格管理体系，促进医疗卫生事业健康发展。

四、结论

综合以上的分析，医疗服务价格改革的政策议程符合多源流模型的发展模式。长期以來，医疗服务价格并不合理，此次改革是在问题源流、政策源流、政治源流三个源流在合适的时机汇合的情况下提出的。随着经济的快速发展和人民生活水平改善，百姓对于健康的关注度越来越高，对医疗需求不断加强。政府意识到医疗服务改革是一个深层次，涉及面广泛的问题，对于全社会都有密切相关的联系。权衡各方利益，政府按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的路径，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。这次改革可能造成部分病人费用增加，但长远来看，可以规范诊疗行为，降低不合理用药与耗材的使用，最终还是收益的。多源流理论能够揭示偶然的社会事件或政治事件开启政治之窗的可能性，为我们提供了公立医院医疗服务价格改革这一政策过程的新视角。

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作者简介：曹纯晨（1991-），女，浙江嘉兴人，本科，上海交通大学国际与公共事务学院2018级MPA研究生，助理统计师，统计方向。