薛晓彤，尤 雯，曹明芳

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

年龄相关性黄斑变性(Age-related maculardegeneration，AMD)，中医称之为“视瞻昏渺”[1]，其病名最早出现在《证治准绳》的记载中，原文对AMD的临床表现有如下描述：“目内外别无证候，但自视昏渺蒙昧不清也。”在现代医学的认知中，AMD是一种眼内病变，眼球外表无损伤，需通过现代检查手段明确疾病部位的具体病变情况。因AMD常表现为不同的眼底状态，根据不同特征，可将其划分为湿性、干性两类，其中湿性年龄相关性黄斑变性(neovascular age-related macular degeneration，nAMD)对患者日常生活影响严重，随着病情进展可导致视力大幅度下降，严重者会对视力产生不可逆性损害，并且湿性AMD的临床治疗单纯使用西医手段效果并不理想[2]。

曹明芳主任医师，从事临床工作近20年，对于眼底病有丰富的理论储备；并在多个科研项目的支持下，开展了多项有关AMD的研究，通过经验积累及应用，取得了较明显的疗效。曹老师对于AMD有独特的临床见解，笔者跟诊过程中获益匪浅。曹老师将中医辨证与辨病相结合，从整体观出发，针对患者眼睛局部所表现的症状和体征，采取对应的治疗手段，在AMD的中医治疗中，取得了良好的成效，现将其经验分享如下。

1 肝、肾与年龄相关性黄斑变性发病的关系

1.1 肾精乃脏腑之本源

年龄相关性黄斑变性(AMD)是一种与年龄密切相关的疾病，随着年龄的增长，发病风险增加。《证治准绳》探讨了年龄对该病的影响：“若人年五十……日渐光谢。”《黄帝内经》被称为传统医学的“百科全书”，据其记载：“女子七岁，肾气盛……八八，天癸竭，精少，肾脏衰”，充分论述了肾脏的充盛对机体的巨大影响。《素问》也有相关论述：“以长为短，则精衰也。”曹明芳老师认为，五脏以肾为本，其精绝大部分生而携之，养而增之，疾病耗损其本。AMD患者多为老年人，其本已虚，致其无力濡养目络，使目失光明，瞳神失养，终致视物不清，此为精亏之一；二则此病消耗巨大，五脏之精供不足耗，无以资肾，病久肾精愈损。

1.2 肝血濡润目之络脉

肝藏血，乃机体之大器，目为神光所在，人体之外窍，其重要性无需赘述。肝通此窍，传统医学中将“目”称为“肝之官”，可见其关系密切。气机调和是津液疏布的重要影响因素，气和则各行其道，各归其位，因情志失常所致不和，则气结而精无所去，积结成疾，阻碍其道，故此肝不和，气不行，目无以明辨万物。《黄帝内经》针对肝之功能，有言：“五十岁，肝气始衰……目始不明。”五脏之精与目之关系皆需调和，其中肝尤为重要，随年龄之增长，脏腑功能减退，肝之“真血”渐亏，目络供养不足，而无所视。曹老师认为，肝脏对于机体意义巨大，其气调，使脏腑顺；其血充，使形体盛。AMD多发于老年，对于老年妇女而言，七七天癸竭，肝肾之精不足，行而无力，易导致气机郁结，兼之血不足，涩而不通目窍失养；对于老年男子而言，形体渐亏，肝不足无以资肾，脏腑弱，精无源，目失光明。

2 AMD的临床辨证特点

曹明芳老师在AMD的临床诊疗中，十分注重中医临床辨证，在固肾生髓补肾之亏虚，敛肝收藏增肝之血气的基础上，还会根据患者伴随的不同临床表现及症状体征，配伍不同方药进行“补益”，常见的如清热疏肝、滋阴养血等[3-7]。

2.1 肝郁血虚

老年患者气血亏虚，肝血不足，兼之情志不畅，气机升降失调，血不足道不通，无以上荣目窍，目不可视，临床表现为黄斑区水肿，伴烦躁、头痛、胸胁部疼痛、神疲，舌红苔薄黄，脉弦细或虚。适用丹栀逍遥散加减：取其半夏、茯苓、白术利湿健脾之力；当归养血活血；木香理气；柴胡、薄荷疏肝，共同调达气机；丹皮凉血；白芍敛、藏一体；栀子除烦等，发挥疏肝养血之功。同时临床可参考其眼底表现斟酌用药，若有出血则可加用止血活血之药。此证以虚为本、气郁为标，两者夹杂，在辨证用药中时机的把握极其重要，调养为主，使脏腑平衡，疏利为辅，气机方能顺达，以达病灶。

2.2 肝肾阴虚

先天之肾精亏损，肝脏、肾脏阴液不足，虚火内生，封藏职能受损，阳无以制，津液无法涵养目窍，故使不明。证见：眼干涩，视力突然下降，黄斑区可见出血、水肿；伴头晕头痛，虚烦，无以入眠，睡则多梦，腰酸，口干，舌红少苔，脉细数。可予杞菊地黄汤加味，大剂量熟地黄，取其填精之功；山药增其固护之力；山茱萸补益收敛；枸杞子、沙参滋阴，补其阴液；泽泻、丹皮、茯苓清湿浊，降相火，平衡补益之力，使滋补而不瘀滞；菊花清热，使热去无烦；郁金、丹参活血祛瘀；浙贝母散结，促进水肿吸收。此阴虚证型在临床中较为常见，且患者常不予以重视，往往致其阴液亏损严重时方介入治疗，此时滋补之力太重反而容易造成津液停滞，需在其中加以清泻之药，以达平衡，同时稍加清热去虚火，促进阴液的吸收疏布。

2.3 肝肾不足

脏腑之精亏虚，尤以肝、肾为甚，精亏血少，髓海空虚，其滋养之力不足，命门之火温煦不良，目睛不明。证见：黄斑部陈旧性渗出，视物昏朦，头晕耳鸣，精神不振，四肢酸冷、无力，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。用归芍地黄汤加减，此方以补脏腑，滋养肝肾之精，补其虚损，六味地黄汤易生地，助凉血之功；加当归活血养血，通利血脉；白芍养血敛肝；丹参活血祛瘀；山楂祛瘀而不耗气；菟丝子助阳；五味子滋肾水敛虚火。患者肝肾不足，血脉不通，全方补肾不忘活血，兼顾肾火，攻补结合，使邪去正不伤。

3 病案举隅

潘某，女，46岁，2018年11月30日初诊。患者反复出现左眼视物模糊1年余，再发1个半月，伴眼前黯影遮挡，双目干涩，头晕，偶有耳鸣，口干口苦，精神不振，腰膝无力，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

患者于1年前曾就诊“福州眼科医院”，查左眼视力：0.15，行双眼FFA及ICGA示：左眼nAMD，诊为“左眼nAMD”，建议行“左眼玻璃体腔内注药及PTD治疗”，病情多次反复发作，遂先后于2017年10月19日、11月30日，2018年1月3日、3月6日行“注药术(康柏西普)”，术后视力分别提升至0.3、0.7-2、0.5-1、0.6。既往史：否认其他慢性、传染性疾病。专科查体：右眼视力：0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼视力：0.1-1(无法矫正)。左眼OCT：黄斑水肿，高度约为338 μm(图1)。左眼底照相：黄斑部及颞下血管弓处见大片不规则暗红色网膜下出血灶，范围约3×6PD，可见橘黄色隆起病灶，中心凹未见反光(图2)。FFA提示：左眼nAMD，结合临床(图3-图5)。西医诊断：左眼年龄相关性黄斑变性(nAMD)；中医诊断：左眼视瞻昏渺(肝肾不足证)。处理：以补肝益肾，活血利水，方用归芍地黄汤加减，组方：茯苓20 g，生地黄15 g，当归15 g，山药15 g，牡丹皮12 g，菟丝子12 g，泽泻12 g，茱萸12 g，白芍12 g，五味子9 g，丹参9 g，山楂6 g，生蒲黄(布包)6 g。1剂/d，治疗7天，早、晚餐后服用。

图5 初诊FFA检查(3)

图3 初诊FFA检查(1)

图2 初诊左眼底照相

2018年12月10日，二诊。查视力：右眼视力0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼视力：0.5-1(无法矫正)。左眼OCT：左眼黄斑水肿，高度约285μm(图6)；左眼底照相：出血较前吸收(图7)。左眼视力较前有所提高，头晕减轻，未再耳鸣，精神稍振，仍感乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。守上方，加黄芪20 g。共7剂，煎服法如前。

图7 二诊左眼底照相

图6 二诊左眼OCT

2018年12月19日，三诊。查视力：右眼视力：0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼视力0.6(无法矫正)。左眼底照相：出血较前吸收(图8)。视力逐渐提升，神清，口渴，小便偏黄，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉。守上方，去菟丝子、茱萸，减茯苓量至12 g，增栀子6 g，共14剂，煎服法如前，以固疗效，嘱其不适随诊。

图8 三诊左眼底照相

2019年1月2日，四诊。查视力：右眼视力：0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼视力0.7；左眼底照相：出血较前吸收(图9)。余无特殊不适，守方同前，共21剂，以巩固疗效。

图9 四诊左眼底照相

2019年4月17日，五诊。查视力：右眼视力：0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼视力0.7。左眼底照相：未见明显出血点(图10)。患者目前眼底出血已控制，视力恢复，余无不适，嘱其定期复查，不适随诊。

图1 初诊左眼OCT

图4 初诊FFA检查(2)

图10 五诊左眼底照相

按：此病案中，患者以反复左眼视物模糊为主诉，通过专科检查可明确诊断为湿性AMD，加之双目干涩，结合全身症状可辨其为肝肾不足之证。肝血亏虚，无以濡养头目，致头晕耳鸣，目无所视，肾火乏源，见精神不振，腰膝无力，火不足无以温煦津液，造成水湿聚于黄斑区，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力均为脏腑之精不足的表现，故以归芍地黄汤补肝益肾、活血利水。二诊时，患者视物改善，出血渐消，予加用黄芪以补中气，充腠理。三诊时，患者出血吸收幅度增大，但其出现小便偏黄、口渴等症状，为防此方过于滋腻，去菟丝子、茱萸，减茯苓用量增其自身之津，加栀子以清热利湿，以除身体之虚热。四诊时，患者出血吸收大部分，视力逐渐恢复。五诊时，患者未见明显出血点，已通过中药控制眼底出血、黄斑水肿，避免再次手术。曹明芳老师在临床用药中注重辨证，结合其病情变化，增减用药，临床效果良好。

4 结语

年龄相关性黄斑变性与年龄密切相关，曹明芳老师在临床诊疗中强调补肝肾为主，肝强则血旺，肾盛则精充，特别是患者年老体衰，各脏腑功能逐渐走下坡路之时，补益对于此病的治疗效果更为明显。