董墨妍，张晓妍

(1.锦州医科大学；2.锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

糖尿病是一种世界范围内的慢性、多发性、系统性，以慢性高血糖为主要特征的疾病。2型糖尿病在所有糖尿病类型中约占95%，其特点在于胰岛素分泌和(或)胰岛素作用缺陷及蛋白质和脂质的代谢紊乱。由于中国人均GDP的升高，糖尿病的发病率在中国变得越来越高。而其中一种常见且复杂的并发症就是DPN。DPN的存在会增加足底溃疡的风险。而足部溃疡是造成非创伤性下肢截肢的主要因素，这深层次的降低了患者的生活质量。尽管DPN的机制仍不清楚，但已经有人提出：炎症，氧化应激和线粒体功能障碍是DPN病理变化涉及的三个主要方面。临床对于2型糖尿病DPN的治疗，除了对血糖的标准控制、维生素B及甲钴胺对神经的营养外，仍旧缺乏有效的治疗措施[1]。大量的临床资料发现，高SUA水平与糖尿病血管病变等并发症存在密切的联系，因此推测SUA的增高亦可能是DPN的危险性因素之一[2-5]。本文的目的是探讨25-OH-D3水平及SUA水平与的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：选取 2018年5月至2019年5月期间，在锦州医科大学附属第一医院内分泌科就诊的396例T2DM 患者作为研究对象，患者的选择对应1999年由世界卫生组织 (WHO)于1999年制定的糖尿病诊断标准。

排除标准：(1)已用维生素D治疗；(2)存在严重的周围血管病变；(3)非糖尿病性神经病变和其他原因引起的周围神经病变表现；(4)合并严重肝、肾功能不全、心功能不全；(5)近期无使用可改变SUA水平的药物史(包括左旋多巴、嘌呤醇、噻嗪类、水杨酸、烟酸、环孢菌素和糖皮质激素等)。本研究共选择2018年5月至2019年5月期间，在锦州医科大学附属第一医院就诊的700例患者，按照符合纳入和排除标准，最终选择396例为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 DPN的诊断标准

(1)明确患者有糖尿病；(2)存在周围神经病变的临床和(或)电生理证据；(3)排除导致周围神经病变的其他原因。

1.2.2 DPN分级

根据检查仪SensiometerA的通用标准：震动感觉阈值VPT<15 V，提示有发生神经性溃疡(nervous ulcer，NU)的轻度风险；VPT 15～25 V，存在发生NU的中度风险；VPT>25 V为无效，提示存在严重的DPN，并有发生NU的高度风险。轻度风险组合并周围神经病变数目极少，因此将研究对象根据震动感觉阈值的检测结果分为两组：轻中度风险组，双脚VPT ≤ 25。重度风险组，双脚VPT>25。

1.3 观察指标

观察比较各组研究对象年龄、糖尿病病程、BMI、入院当天或第二日清晨的SBP和DBP、空腹 8～12 h采集血标本后化验测定血生化指标：TG、TC、LDL-C、FPG、HbA1c、血清C肽、25-OH-D3、TSH、SUA、ACR(入院清晨第一次尿液化验结果)等数据。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料处理

入选的396例T2DM受试者，总体病程 0～32年，平均(7.9±6.8)年，年龄在24～87岁，平均年龄为(53.5±13.1)岁。其中男226例，女170例。根据DPN的有无，分为两组：正常组184例，病程0～30年，平均(6.1±6.4)年，年龄24～87岁，平均年龄为(48.7±14.7)岁。其中男99例，女85例；异常组212例，病程0～32年，平均(9.4±6.8)年，年龄27～80岁，平均年龄为(57.6±9.8)岁。其中男127例，女85例。异常组根据震动感觉阈值检测结果分为两组：轻中度风险组112例，病程0～24年，平均(8.13±6.37)年，年龄27～78岁，平均(55.36±9.36)岁。其中男60例，女52例；重度风险组100例，病程0～32年，平均(10.76±7.08)年，年龄29～80岁，平均(60.17±6.99)岁。其中男67例，女33例。

2.2 正常组和异常组观察指标

25-OH-D3、SUA、HbA1c、TC、糖尿病病程、总胆固醇、甘油三酯、平均年龄、SBP、空腹血糖水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他各项差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2。

2.3 DPN危险因素二元Logistic回归分析

以DPN危险因素分层轻中、重为因变量，病程、年龄、TC、TG、LDL-C、空腹血糖、HbA1c、血清C肽、ACR、TSH、25-OH-D3、SUA水平为自变量，进行二分类Logistic回归分析，见表3。

表1 正常组与异常组一般资料比较

表2 正常组与异常组生化指标比较或中位数]

表3 DPN轻中度危险因素组与重度危险因素组分析

3 讨 论

维生素D(钙化甾醇)是一种脂溶性维生素。皮肤和饮食中的维生素D在肝脏中代谢为25-羟基维生素D，在肾脏中进一步代谢成其活性形式25-OH-D3。近期的一项研究还提示补充维生素D可以改善糖尿病前期状态[6-7]。目前，维生素D与T2DM的关系不甚明了。一系列的研究表明，维生素D对T2DM的影响可能与维生素D不足而影响葡萄糖介导的胰腺β细胞胰岛素分泌、调节细胞外钙浓度和通过β细胞的通量(胰岛素分泌为该依赖性过程)及刺激胰岛素受体的表达从而影响胰岛素敏感性相关[8-10]。

高尿酸血症(HUA)的特征是血清中SUA水平升高，这在很多代谢综合征患者中存在。近年来，多项大型临床研究进行并探讨了HUA与T2DM是否存在潜在风险的联系[11-12]。研究发现HUA与葡萄糖代谢受损之间存在正相关关系[13]。血尿酸水平异常升高参与了DPN 的发生发展，但其具体参与机制仍未完全阐明，有研究认为持续的高尿酸水平状态可激活多元醇通路引起果糖和山梨醇在血中堆积，造成磷酸肌醇代谢、脂肪酸代谢异常，在蛋白激酶 C通道激活及其他因素的共同影响下参与DPN的发生发展。

本研究结果显示，异常组血尿酸水平高于正常组，差异具有统计学意义(P<0.05)；异常组25-OH-D3水平低于正常组，差异具有统计学意义(P<0.05)。异常组HbA1c、TG、糖尿病病程、TC、平均年龄、SBP、FPG水平高于正常组，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明DPN患者血糖控制情况往往较差；两组的血清C肽、低密度脂蛋白、ACR、DBP、TSH无显著差异(P>0.05)，但异常组血清C肽水平高，可进一步讨论是否与25-OH-D3相关。本研究结果显示25-OH-D3是DPN的保护性因素之一，维生素D的缺乏可能影响T2DM周围神经病变的发生及发展，其原因可能与较低的维生素D水平降低了其抗氧化应激的保护作用有关。研究结果同时显示SUA为2型糖尿病DPN的危险因素之一，疾病早期对其作为重要指标加以控制，并及时补充维生素D可能成为未来2型糖尿病DPN的重要防治方向。但二者与DPN的影响机制仍并不十分清楚，需要进行更深入的研究。