刘银成 杨兰

摘  要：耗材管理一直是各大医院关注的重点，一方面国家取消药品、耗材加成，完全打破以药养医的局面，促使医院开源节流;另一方面随着国家医疗卫生系统改革的逐步完善，重新整合了医疗资源分配，进而加大了医院市场竞争力度。现行环境竞争的加剧，迫使大部分医院加强对成本的管控，其中不计价耗材的管控也登上了医院成本管控的舞台。因此对不计价耗材的成本管控的探索已刻不容缓，通过完善采购、出入库、领取、使用、反馈等流程，充分缩减医院不计价耗材成本占比，同时可对部分不计价耗材的成本转移等措施压缩医院成本支出，增加医院收支结余。

关键词：现行环境;不计价;耗材;管控

一、背景

随着社会改革的加深，国家进一步加强了对医疗卫生机构的管控，如医疗质量、医疗效率、患者满意度等方面监管力度的加强促使医院全方位系统管理的完善。自2017年底国家发改委关于“加快完善公用事业和公共服务价格机制”中提出巩固取消药品加成成果，且进一步取消医用耗材加成，这就体现出了医院的公益性的同时大幅度削减了患者医药费用，但这也无疑斩断了医院药品及耗材的收入来源，同时也大幅度缩减了医院的收支结余，部分医院已入不敷出。以河南省某三甲公立医院为例，2018年医疗收入为78，529.45万元，其中卫生材料收入为10，309.12万元，占医疗收入比为13.13%;药品收入为17，692.83万元，占医疗收入比为32.35%;检查、检验收入为11，921.69万元，占医疗收入比为27.76%;医务性收入为18，000.75万元，占医疗收入比为26.75%。2018年医疗成本为90，983.15万元，其中人员经费为32，907.29万元，卫生材料费为17，138.14万元，药品费为25，378.43万元，2018年医疗结余-12，453.7万元，其中不计价耗材费为6，829.02万元，占卫生材料费比为39.85%，因此该三甲医院开源节流迫在眉睫，而优化不计价耗材成本管控也势在必得。

现国内对耗材的管控主要是可计价的耗材，其中管理较为严格的是高值耗材，在《浅谈医院医疗耗材收费管理的问题及改进建议》及《借助HRP系统实现医用高值耗材的精细化管理》均提到要严格管控耗材生命周期，部分医院还设立了医疗耗材收费投诉机制和收费管理奖惩制度，这样高值耗材的管理的运行更加合理。其次是可计价低值的耗材的管理，《一次性耗材在病房管理中存在的问题和对策》中提及耗材的短缺、积压、漏登记费用的比较多，但在《浅谈我院低值耗材条码管理》中对以上问题也有相应的对策。不论是高值耗材还是低值的耗材均是可以收费的，这样的耗材在医院和科室中均能得到重视，但医院对不计价耗材管理还较缺乏。在可计价耗材已经管理较好的情况下，多数医院发现其实医院还有一笔巨大的成本，不计价耗材。從2017年的文献《不可单独收费一次性医用耗材物价管理初探》中已经有部分医院开始关注不计价耗材的管理，但多数医院对不计价的管理还是处于临床科室压缩使用来节约成本，管理比较单一，效果并不明显。

二、目前存在的问题

（一）不计价耗材种类繁多、数量巨大、价差悬殊。不计价耗材是指医疗机构在开展医疗服务过程中按照规定不允许对患者收取费用的医用耗材，如一次性注射器、输液器、无菌手套、手术缝线、手术刀片等医用低值耗材，几乎渗透了医疗系统的各个临床行为，同时行政、党群及后勤等各部门对各种办公耗材的使用量也是巨大的。与可收费耗材相比，大部分不计价耗材的单位价格低，致使价差悬殊，特别是低值不计价耗材加重了大家对不计价耗材使用的偏见，然而不计价耗材的种类繁多且临床使用量巨大，因此整体低值耗材的成本占卫生材料的比重较高，除去三甲医院中以护理、常见病为主的医院会更加倾斜低值耗材的使用，并且大部分低值耗材是不向患者收费的，因此不计价耗材也将是医院管理的一大聚焦点。

（二）不计价耗材领用管理流程缺陷。高值耗材的成本高，因此临床领用流程相对比较完善，并且大部分医院也对高值耗材进行了全生命周期管控，严格监管高值耗材的出入库;然而低值耗材的成本相比较容易被忽视，因此大部分医院对低值耗材的管控相对较弱，几乎很少医院对低值耗材涉及到全生命周期的管理，如还未使用的留置针被抛弃在垃圾桶等现象，同时由于低值耗材的数量巨大，就会放大低值耗材领用管理的缺陷，同时由于耗材是不收费的，出入库把关环节更加容易松懈。相比高值耗材而言，仓库管理员对低值耗材的审核不受到重视，再加上低值耗材种类繁多、流通量大等因素，管理员核查起来难度相对较大，这就会进一步加剧流程的管理难度，进而放大管理流程的缺陷。

（三）不计价耗材临床使用行为的不规范。收费耗材的使用从医生开具医嘱项一直到病人缴费，都会受到不同层次的监管，并且最后患者出院缴费还会对药品耗材进行核对，因此临床、护理等对收费耗材的使用相对比较规范。由于不计价耗材存在价差悬殊现象，临床及护理对不计价耗的领取和使用相对比较随意，常常会出现不计价低值耗材的过渡使用现象;另外部分操作人员领用耗材后不及时使用导致耗材过期，致使医用耗材浪费，进而加大了临床的成本投入。

（四）不计价耗材的采购及库存。目前大部分医院的耗材采购都是以临床的需求为主，采购部按照临床的需求逐一采购耗材，缺乏对临床需求的科学专业评估，致使耗材囤积仓库等情况。然而可计价耗材的成本可以转移给患者，但是不计价耗材不能向患者收费，这部分成本就完全由医院承担，因此缺乏对不计价耗材需求量的科学评估会加大医院成本，进而打破医院可持续发展的长期战略;另一方面国家开始实施4+7药品等统一采购政策可以解决大部分可收费药品耗材的采购问题，但是国家对绝大部分不可收费的耗材还未实施统一管理，因此各医院对不计价耗材的采购流程还有很大的优化空间。

（五）多部门联合管理耗材现象。不同的医疗机构之间对耗材管理的职能部门划分也大相径庭，有的归属于财务部管理，有的归于后勤管理，还有些医疗机构的耗材由设备科（装备部）管理，更有甚者多部门联合管理耗材。而不同的医疗机构中各行政职能部门会归属于不同的院长管理，致使耗材使用过程中管理流程复杂，且多部门管理会衍生出许多新的问题，特别是部门边缘交叉业务领域，部分耗材会模糊其管理部门，因此明确耗材直接管理职能部门，清晰耗材管理流程、提升耗材使用效率是耗材管理的另一大方向。

三、不计价耗材成本的管控

（一）不计较耗材生命周期的管理。低值耗材管控可以借鉴高值耗材全生命周期管控流程，由科室发出需求申请到最后使用的全生命周期跟踪，并且对耗材实现全部编码，采取出库扫码领取，耗材使用后进行扫码反馈，最后由相关部门进行统一管理已使用耗材，通过每月的耗材使用反馈分析进行奖惩，做到每一份耗材都发挥到本身的最大价值。对于部分不能实现使用反馈的低值耗材，如打印纸、洗手液等都可以通过科室成本核算进行规范耗材的使用节约意识，做到领用有规划，浪费需谨慎。并且同时严格控制二级库存量的控制，一方面减少二级库存的堆积导致管理成本的增加，合理优化二级库存储空间，提升二级库存使用效率;另一方面积极引导各部门科室正确对待不计价耗材的观念，健全不计价耗材的合理使用制度。

（二）不计价耗材成本转移。大部分医院还未完全实现无纸化办公，部分医院还是患者现场打印胶片，且这部分胶片还是不收费的，因此可以采取线上扫码及关注公众号查询检验、放射等结果就很大程度上优化了成本浪费现象。除此之外行政后勤等，都可以采取线上办公模式，在保证数据安全的情况下，进行线上数据传输，减少纸质版资料的打印，如果需要纸质版存档，则要求统一集中打印，减少纸张浪费等情况。另一方面，部分临床设备定期的试纸或试剂如SD-Q医用干式激光胶片、降钙素元检测试剂盒等都属于高值耗材，但是测试试纸和试剂都没法收取到费用，这部分成本可以转移给供应商，通过招标竞价的方式覆盖测试纸及试剂的成本。

（三）优化管理系统，透明耗材流向。精细化管理理念引导各大医院对收入及成本管理细分化，如耗材费用流向到末级单元，所有的核算及考核都以末级单元为主，从精细管理的视角最大化优化耗材领用流程。同时信息时代的快速发展加速了信息系统的更替，特别是5G时代的到来，更是诞生一大批新型的互联网产品。如以去中心化思想为导向的区块链，能最大程度减少中间繁杂过程，直接做到耗材出库点与耗材使用点信息对接，且促使耗材的使用信息公开透明化，有利于医院对耗材使用的监管。另外智能时代新型产品的引进可以更好的管控耗材，通过对医院耗材历史使用情况分析及实时数据的监测，建立合理的安全库存，当耗材储存量低于安全库存时系统自动发起耗材采购指令。

四、不计价耗材管控的思考

在国家不断完善医疗卫生系统改革的情形下，各大医院都在结合着自己的优势学科不断扩大医疗规模来占领市场，与此同时更新医疗设备、提升医疗技术、提高学术水平等方式提升医院自身的综合实力来更好的服务患者，而医院一切运作和发展都离不开雄厚的资金支撑，因此“开源节流”一直以来都是各大医院倡导的主题。所以在开拓市场竞争激烈现行环境下，成本控制无疑是医院管控的重点，而人力成本、固定资产折旧等成本都与日俱增，并且国家卫建委各项政策都严格控制了耗材、药品的收费加成问题，以及各地开始实施的DRG病种付费等政策，这都使得医疗卫生行业的收费更加的正规合理化，因此不计价耗材的管控是医院成本控制的一大突破口，如河南省某三甲医院不计价耗材成本占卫生材料的39.85%，如果能缩减不计价耗材的开支，将是医院的一大笔收入。

在现行的环境下，各大医院都倾向于医院的精细化管理，而在精细化管理的时代，怎样才能科学合理的管控不计价耗材的成本呢？各大医院都在探索这条道路，传统耗材管理只是单方面严格出库管理理念已不足以支撑医院的发展，必须优化耗材领用的流程、增大信息对称度、明确耗材使用职责、借用信息系统规范耗材使用行为，這样就能使每一份耗材发挥它的最大价值。

参考文献：

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[2]高金金，陈富强，周伟，曹群，易丽叶.《不可单独收费一次性医用耗材物价管理初探》中国医院，2017（11）：75-77.

[3]陈鸣凤，谢绍菊，陈黎.《一次性耗材在病房管理中存在的问题和对策》医药卫生管理，2017.06;140-141.

[4]彭润，邓玲，苌飞霸.《浅谈我院低值耗材条码管理》中国医疗设备，2015（01）：137-139.

[5]梁金凤，徐向天，刘旻.《借助HRP系统实现医用高值耗材的精细化管理》医用管理论坛，2014（10）：27-30.