周荣幸 王小泽 赵明 刘邦喜 向童 宋金儡 罗薛峰

摘要：介入放射学是继内、外科之后的新兴临床交叉学科，因其微创、安全、适应证广泛，近年来在国内外得到迅猛发展。然而，如今介入放射学呈现出分散化、亚专业化的趋势，从事介入诊疗活动的医师背景更加复杂，因此目前学徒式的传统培训方法已经无法适应当前的医疗环境。基于此，本文从阶段化培训、模拟教学和制度化考核三方面探讨介入放射学亚专业化趋势下的介入医师培养模式，以期提升介入医师培训质量，推动介入放射学的持续稳定发展。

关键词：介入放射学;医学教育;规范化培训

中图分类号：G642                                   文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.001

文章编号：1006-1959（2020）15-0001-02

Abstract：Interventional radiology is an emerging clinical interdisciplinary after internal medicine and surgery. Because of its minimally invasive， safe， and extensive indications， it has developed rapidly at home and abroad in recent years. However， interventional radiology is now showing a trend of decentralization and sub-specialization. The background of physicians engaged in interventional diagnosis and treatment activities is more complicated. Therefore， the current traditional training methods of apprenticeship cannot adapt to the current medical environment. Based on this， this article discusses the training model of interventional physicians under the trend of sub-specialization of interventional radiology from three aspects： phased training， simulated teaching and institutionalized assessment， in order to improve the quality of interventional physician training and promote the continuous and stable development of interventional radiology.

Key words：Interventional radiology;Medical education;Standardized training

介入放射学（interventional radiology）是影像医学与临床医学相结合而产生的一门新兴的交叉学科，具有微创、定位准确、见效快、适应证广泛等特点。随着介入放射学相关技术的不断进步和学科的不断发展，其诊疗疾病范围已经涵盖人体的各个系统和器官，因此介入放射学也被列为继内科和外科之外的第三大治疗学科。如今，介入放射学的理论体系日趋完善，治疗技术日新月异，涉及的器械种类达到上千种。长期以来，介入医师的培养缺乏规范和标准，加强从业人员和医疗机构的管理是介入放射学发展过程中的重要任务[1，2]。早期的介入医师多由诊断放射医师转变而来，放射科医师在影像诊断的基础上，进一步通过影像设备来引导一些治疗性操作，后逐渐脱离影像诊断工作成为专职介入医师。随着介入放射学的发展，介入医师越来越多地参与到患者收治和病房管理，对其临床能力提出了很高的要求。同时，部分介入亚专业与临床科室深度融合，许多原本专业为内科或外科的临床医师也把介入诊疗作为专业主攻方向。正因目前介入醫师的来源和背景相对比较复杂，不同医院介入医师的培养模式差别较大。对于介入医疗组隶属于放射科的医院或拥有独立介入病房科和介入病房的医院，介入医师的培训较为系统化和专业化。但是现在国内越来越多的医院介入医师分散在各个临床科室，其背景也多为内科或外科医师[3]。在该背景下，介入医师的专科规范化培训应该如何进行，是值得思考和探索的问题。本文结合近年来的医学教育进展，探讨规范化开展介入诊疗教学，以在保证医疗安全的前提下培养合格的介入医师。

1阶段化培训

介入放射学作为临床医学与影像医学的桥梁，对从事介入诊疗活动的医师提出了更高的要求。介入医师是具备影像、临床和介入知识的“三位一体”复合型医师，因此其成长和发展轨迹是阶段化的。

1.1影像学习期  介入诊疗过程中的术前计划制定、术中操作引导和术后效果评价都依赖于与影像设备和资料，因此医学影像学是介入放射学的基础学科。对于临床专业背景的介入医师而言，影像诊断的培训尤为重要。首先是对相关影像学知识进行复习和巩固，训练阅读影像资料时的空间想象力，加强对骨性标志的认知。其次是熟悉血管解剖结构，尤其是血管供血的区域及相应功能。此外，术后疗效评估也是学习的重点，尤其是各类介入术后器官和组织的影像学改变。在具体的影像学培训中，超声、X线、CT、MRI均为介入医师需掌握的影像技术。

1.2初步培养期  这一阶段是培养介入医师的基本操作能力，主要掌握全身各处血管造影技术，以及穿刺活检等非血管介入技术。首先在器械和设备方面，应了解数字减影血管机的基本机构和工作原理，学习如何操控机器和防护射线。其次是熟悉各类常用器械，如各种型号的穿刺针、血管鞘、导丝、导管等并熟知其性能特点和操作方法。操作方面，Seldinger穿刺法是介入诊疗的基础，也是介入医师最先掌握的技术;此外，在学习血管造影的时候初步掌握各类大血管的位置和走形，并学会选用合适的导管、导丝实施超选择性血管造影。这一阶段还应着重培养影像思维的方法，如灵活采用不同投射角度、不同造影时期的图像来协助判断病变部位和特征，经过这一阶段2～4个月的培训，介入医师应能掌握初步的介入技术，且可以对常见疾病的血管造影图像判读。

1.3进阶提高期  经过前两个阶段的培训后，介入医师对于基础的介入操作和影像判读有比较全面的认知，但仍停留在“匠人”层面。在进阶提高期，两方面的培训尤为重要。一方面是思维的转变，即从局限的介入治疗思维转变为以患者为核心的综合临床诊疗思维。例如在制定治疗决策的时候，不能仅从尽力完成介入手术这一方向去思考，而应在全面评估患者现状后，基于循证医学证据，综合分析是否应该做介入治疗，或是否应联合介入和其他治疗方法。另一方面，介入医师应从这一阶段的培训中掌握更深层次的操作技术，如栓塞治疗、穿刺引流、血管成形等，并能够在操作过程中对术中影像学表现作出正确判读和决策制定。这一阶段是介入医师培训中最重要的时期，时间为12～18个月，着重于独立工作能力和独立诊疗思维的培养，能掌握亚专业内三、四级手术的操作，正确理解各类介入手术的适应证、禁忌证，并能够处理常见并发症。

2模拟教学

模拟教学是利用高仿真介入模拟训练器模拟患者和疾病状态，进行临床教学的方法[4]。长期以来，介入和外科医师的培养主要采用传统的学徒式教学方法，学生觀察学习教师的操作后直接在患者身上实践训练，一方面学生的技术积累受限于操作例数，另一方面增加了患者手术并发症的风险。随着以腔镜手术为代表的模拟训练器在外科医生培训中广泛应用，介入模拟训练器也逐渐进入各大教学医院。

常用的介入模拟训练器包括全身多个疾病模块，可进行常见疾病的介入诊治训练。操作者可根据病变选用合适的器材，真实地操纵导丝和导管在血管内行进。除了可以看到模拟X线显示屏，还能感受到操作过程中触觉和力度的反馈，训练手眼的精细配合能力。不正确的操作可触发模拟病例出现血压下降、心率增快等生命体征的变化。所以，这种逼真的、沉浸式的模拟教学方法可以让介入医师提前熟悉操作流程、器材使用方法，初步锻炼其介入操作技能。研究报道在经过短期模拟教学后，住院医师介入操作技能明显提高，主观自信程度也明显提升[5]。目前我国模拟训练器在介入领域的应用还处于初始阶段，仅能训练血管插管、造影、球囊扩张等基本操作，拥有介入模拟训练器设备的教学医院也不多。随着国内医学教育对模拟教学的重视，将来模拟训练器在介入医师培训中的应用会更加广泛。

3考核制度化

目前介入医师培训后缺乏统一的考核标准，这是造成介入医师水平参差不齐的一个重要原因。客观有效的考核评估是介入医师培养过程中的重要环节，既能得到培养模式的反馈效果，作为调整教学内容和形式的依据;也能督促学员在培训过程中认真完成学习任务。在建立统一、规范的考核标准同时，实行严格的介入医师准入制度，可以有效保证介入医师团队的质量，实现介入医学的可持续发展。

制度化的考核应该是在培训中的不同阶段进行。前期影像学习阶段、中期初步培养阶段以及进阶提高阶段均可设置考核点。考核的目的在于及时发现培训中的问题，学员可以针对性地改善和提高，教师明确下一步教学安排。考核的形式不拘泥于理论考试和操作考核，可以融入案例分析和手术记录书写等与临床诊疗活动密切相关的项目。案例分析重点考察学员对介入操作适应证、禁忌证的把握，以及根据术中情况做出合理判断的能力。多阶段考核和多形式考核是介入医师培训建立考核制度的重要组成部分。

4总结

随着疾病系统化和多学科交叉诊治这一趋势的发展，介入医师的培养目的不应再局限于掌握一项新技术，而是需要在熟识相关亚专业疾病的诊治的提前下，具备介入诊疗的专科特色和强项。介入医师需要在不断更新理念、精进技术的同时，也加强内科、外科与介入的交叉融合，从整合疾病管理的高度制定和实施最适宜患者的治疗方案。

参考文献：

[1]徐克，钟红珊，陈路锋.中国介入放射学学科发展与规范化历程[J].中华介入放射学电子杂志，2013（1）：2-5.

[2]徐克.卫生部《介入诊疗技术管理规范》解读[J].放射学实践，2012，27（12）：1288-1292.

[3]Zhao H，Tsauo JW，Zhang XW，et al.Interventional Radiology in China：Current Status and Future Prospects[J].Chin Med J（Engl），2017（130）：1371-1375.

[4]Agha S.Effect of simulation based education for learning in Medical Students：A mixed study method[J].J Pak Med Assoc，2019，69（4）：545-554.

[5]Patel R，Dennick R.Simulation based teaching in interventional radiology training：is it effective[J].Clin Radiol，2017，72（3）：266.e7-266.e14.

收稿日期：2020-05-21;修回日期：2020-05-30

编辑/成森