石齐芳，盛鹰，王树云，蔡金芳，杨光耀，杨玉英

上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院急危重症医学科，上海 201399

脓毒症(sepsis)3.0，定义为宿主对感染的失调反应导致危及生命的器官功能障碍，在其诊断标准中使用量化的序贯器官衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)，并引入快速序贯器官衰竭评分(quick sepsis-related organ failure assessment，qSOFA)，强调器官衰竭是导致脓毒症预后不良的重要原因，更加注重对多器官功能不全的识别[1]。SOFA评分包含的内容较多，而临床一线医务人员往往并不愿意使用过于复杂的评分系统[2]。qSOFA评分侧重用于脓毒症筛查，灵敏度低，对预后的预测价值非常有限[3-4]。参数少的评分系统预测预后的区分度有限，而参数越多的评分系统，预测效能越高，但实用性较差，临床医务人员需要在两者之间平衡和权重。SOFA/qSOFA评分有必要进一步改良或整合，近期有学者提出简化SOFA(simple SOFA，sSOFA)评分[5]和电子SOFA(electronic SOFA，eSOFA)评分[6-7]，前者适合急诊科使用，后者适合电子健康记录(electronic health records，EHRs)监测。sSOFA、eSOFA评分比SOFA评分简便，但预测价值相当，有较好的应用前景。本研究旨在比较sSOFA及eSOFA评分在脓毒症患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年8月－2019年8月复旦大学附属浦东医院急危重症医学科收治的脓毒症患者的临床资料。纳入标准：符合Sepsis 3.0诊断标准[1]；年龄>18岁；住院时间>24h。排除标准：合并血液系统疾病；慢性肾功能不全者；恶性肿瘤、免疫缺陷患者；孕妇；资料不全患者。本研究经上海市浦东医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 收集患者性别、年龄、主要诊断、基础疾病、生命体征、意识水平、机械通气情况、实验室检查项目等临床资料，根据eSOFA评分、sSOFA评分、qSOFA评分、SOFA评分内容给予评分，按28d治疗转归分为死亡组和存活组。

1.3 评分内容 sSOFA评分[5]：①使用任何升压药或强心药(any vasopressor or inotrope use)为2分；②吸氧浓度(FiO2)>21%为1分；③肌酐(creatinine)>1.2 mg/dl为1分；④血小板计数(platelet count)<150×109/L为1分；⑤心率(heart rate)>100次/min为1分；⑥杆状核粒细胞(bands)>5%为1分。eSOFA评分[6-7]：①启动血管活性药为1分；②启动机械通气为1分；③肌酐升高2倍或肾小球滤过率相对基线下降≥50%为1分；④胆红素≥2.0 mg/dl和相对基线升高2倍为1分；⑤血小板计数<100×109/L和下降超过基线的50%(基线必须≥100×109/L)为1分；⑥乳酸≥2.0 mmol/L。

1.4 评分方法 SOFA评分所有指标均取当日最差值，如遇缺失值，取前后2 d平均值，如2 d以上者仍缺失值，为资料不完整。sSOFA及eSOFA按评分内容评分，杆状核粒细胞缺失记0分。评分由经过培训的专人负责，防止观察者偏倚的发生，评分者对患者转归并不知情。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。根据受试者特征(ROC)曲线下面积(AUC)比较各评分系统的预测能力(AUC在0.5～0.7为辨别力较低，0.7～0.9为辨别力较好，>0.9为辨别力极好)。应用MedCalc软件(12.7.0.0版)比较各评分的AUC，AUC比较采用Hanley & McNeil法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 共纳入245例脓毒症患者，年龄40～85(64.8±9.6)岁，28 d死亡67例(死亡组)，生存178例(存活组)，病死率为27.3%(67/245)。两组基础疾病(冠心病、肾功能不全)所占比例差异有统计学意义(P<0.05)。死亡组患者年龄以及eSOFA评分、sSOFA评分、qSOFA评分、SOFA评分高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组脓毒症患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general data of patients with sepsis in two groups

2.2 四种评分系统预测脓毒症患者预后比较eSOFA评分、sSOFA评分、qSOFA评分、SOFA评分预测脓毒症休克患者预后的AUC分别为0.757(95%CI：0.686～0.828)、0.721(95%CI：0.665～0.787)、0.662(95%CI：0.586～0.738)、0.806(95%CI：0.747～0.866)。见表2及图1。正态性Z检验结果显示：eSOFA评分vs.sSOFA评分，Z=2.317，P=0.021；eSOFA评分vs.qSOFA评分，Z=4.996，P<0.001；eSOFA评分vs.SOFA评分，Z=4.691，P<0.001；sSOFA评分vs.qSOFA评分，Z=3.171，P=0.002；sSOFA评分vs.SOFA评分，Z=6.572，P<0.001；qSOFA评分vs.SOFA评分，Z=8.306，P<0.001。eSOFA评分预测价值优于sSOFA评分。

表2 四种评分系统预测脓毒症患者预后的比较Tab.2 Comparison of four scoring systems for predicting prognosis of patients with sepsis

图1 四种评分预测脓毒症患者预后的ROC曲线分析Fig.1 ROC curve of four scores predicting prognosis of patients with sepsis

3 讨 论

好的评分系统应该在不降低评估/预测价值的同时，尽量简单实用，易收集参数。目前脓毒症的诊断标准已经更新，其核心内容为SOFA评分。有必要对SOFA评分包含的参数进一步剖析。SOFA评分包括呼吸、凝血、肝脏、循环、中枢神经和肾脏6个器官，每个器官0～4分，0分代表器官功能正常，1～2分代表器官功能障碍，3～4分代表器官功能衰竭。SOFA评分过于繁琐，不利于快速评估患者，近年来在SOFA评分基础上推导出qSOFA评分用于识别早期脓毒症，后者包含三项参数：①意识改变；②收缩压(SBP)≤100 mmHg；③呼吸频率(RR)≥22次/min。qSOFA评分的简便性是以牺牲灵敏度为代价的，近年来已有关于qSOFA阴性(qSOFA-negative)脓毒症患者的研究，如Umemura等[8]发现，qSOFA阴性脓毒症发生率为16.3%(63/387)，其病死率为15.9%(10/63)；Nakayama等[9]发现，qSOFA阴性脓毒症发生率为14.1%(26/185)，且其病死率与qSOFA阳性脓毒症差异无统计学意义。这限制了SOFA评分及qSOFA评分的临床应用。

为使SOFA评分适合急诊科使用，Guirgis等[5]设计了sSOFA评分，共包括6项参数，均进行了简化，具体为：①改良循环系统，用有无使用任何升压药/强心药及心率来评估；②简化呼吸、血液、肾脏系统；③删除肝脏、神经系统；④增加杆状核粒细胞(bands)>5%为参数。结果显示，sSOFA评分的预测价值与SOFA评分相似，即使在qSOFA阴性脓毒症患者中，sSOFA评分与SOFA评分亦具有相似的预测效能，为简化和(或)改良SOFA评分提供了思路。

SOFA评分的参数不适合记录在EHRs中，为了方便通过EHRs监测脓毒症的发病率和病死率，有学者对SOFA评分中循环、呼吸、血液、肾脏、肝脏系统评分进行了简化，删除了格拉斯哥评分(GCS)，增加了反映灌注功能障碍的乳酸水平，称为eSOFA评分[6]。有研究表明，eSOFA评分与SOFA评分有较好的重叠，预测住院病死率的AUC为0.774(95% CI 0.770～0.779)，适用于电子病历监测脓毒症[7]。

有研究显示SOFA评分肝脏部分对患者预后的预测价值有限[10-12]，加之胆红素评分区分度低，不常规检测，易缺失，sSOFA评分删除肝脏的评估有一定合理性；增加杆状核粒细胞(bands)的理由是急诊脓毒症病死率评分(MEDS)包含此项，但这存在一定的争议：①杆状核粒细胞(bands)并非国内临床常用项目(中性粒细胞分为杆状核与分叶核)[5]；②杆状核粒细胞(bands)预测患者预后的价值存在争议[13]。

eSOFA和sSOFA评分均删除神经系统的GCS评分考虑的是其可靠性[14]，这一点也存在争议：①作者是质疑GCS评分的可靠性，但不能否定脓毒症对神经系统的损害[15]；②GCS评分是评估神经系统的常用工具，应用广泛，深入人心，暂没有其他工具可代替；③在颅脑损伤患者中没有证据显示GCS评分预测价值有下降趋势[16]。

本研究以qSOFA评分、SOFA评分作为参考评分，拟检验和比较eSOFA评分、sSOFA评分对脓毒症患者预后的评估价值，结果显示，两组患者eSOFA评分、sSOFA评分、qSOFA评分、SOFA评分比较差异均有统计学意义。四种评分系统中SOFA评分预测价值较好，qSOFA评分预测价值较差，eSOFA及sSOFA评分预测价值一般。正态性Z检验结果显示，eSOFA评分优于sSOFA评分。sSOFA评分中bands参数缺失，但是其对患者预后仍有一定预测价值。eSOFA评分特异度优于sSOFA评分，sSOFA评分敏感度优于eSOFA评分。近期国内学者也对eSOFA评分的外部真实性进行了验证，结果显示，eSOFA评分诊断脓毒症敏感度低、特异度高，预测住院病死率的效能较高[17]。

综上所述，eSOFA评分及sSOFA评分对评估脓毒症患者预后有一定价值，其简便性优于SOFA评分，预测价值优于qSOFA评分，eSOFA评分简化模型似乎更有应用前景，但其广泛应用尚须进一步临床验证。