李宁， 杨柳， 王洪宁， 王铁军

1.烟台市口腔医院正畸科，山东 烟台（264000）； 2. 烟台市口腔医院修复科，山东 烟台（264000）

临床中第二磨牙阻生患病率约为0.05%～2.3%，下颌多于上颌，且以近中倾斜为主［1］。阻生的下颌磨牙常会导致牙列错畸形、对牙过长、咬干扰、颞下颌关节病、邻牙牙根吸收及龋齿等，及时纠正阻生磨牙极具重要性。然而，第二磨牙后端空间限制、软组织较厚及较高的牙槽骨密度，给临床治疗带来困难性。已有的研究报道，不同方式对下颌阻生第二磨牙的竖直周期不等［2-4］。本研究使用磨牙竖直矫治器对近中阻生的下颌第二磨牙进行竖直，临床操作简单、舒适，治疗效率显著提高。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取烟台市口腔医院2015～2018 年就诊患者16 例，年龄12～32 岁，平均年龄12.5 岁，其中男性2例，女性14 例，接受全口固定矫治患者15 例，1 例种植前修复成人患者使用片段弓辅助竖直第二磨牙。接受治疗的患者中有10 例须拔除磨牙，其中选择拔除前磨牙矫治4 例，拔除下颌第三磨牙矫治6例。纳入标准：①阻生下颌第二磨牙的邻牙牙体、牙周状况良好；②下颌第二磨牙近中阻生倾斜≥40°（第二磨牙长轴与下颌平面前上交角），牙冠部分暴露；③下颌第三磨牙存在，牙根尚未发育或已发育完成。④否认全身性疾病，同意接受治疗者。

1.2 矫治方法

第二磨牙竖直采用磨牙治疗矫治器（非凡307-1013，.022，德国）辅助，矫治器由十字管连接部分和TMA 丝施力部分组成（图1a）。十字管与直丝弓主弓丝连接固位，常置于第二前磨牙与第一磨牙之间或尖牙与第一前磨牙间。TMA 丝短臂连接于第二磨牙颊管，长臂水平部分与咬面平行做好标记备用。选取病例多采用直丝弓全口固定矫治器（1 例为局部片段弓矫治），常规全口牙列排齐整平或关闭拔牙间隙后（片段弓矫治患者用随行弓结合支抗钉作为间接支抗），主弓丝采用0.018 *0.025 SS 方丝。磨牙竖直簧长臂部分根据临床阻生磨牙竖直要求弯制不同角度，如磨牙需要竖直压低，则长臂近中弯制135 °（图1b），如阻生磨牙需竖直伸长，则长臂近中弯制90 °。

Figure 1 Intraoral application of molar uprighting图1 磨牙直立矫治器口内应用

1.3 指标测量

正畸治疗中记录每位患者阻生磨牙竖直周期，即从戴用磨牙竖直矫治器到磨牙完全纠正竖直所需时间。正畸治疗前后患者需拍摄头颅侧位片、锥形束CT（cone beam CT，CBCT），分别测量阻生磨牙牙轴改善角度及牙齿垂直向压低程度。通过测量治疗前后阻生磨牙长轴相对于下颌平面前上交角的变化获得牙轴角度值［5］（图2a），通过测量第二磨牙远中尖到下颌平面距离变化评估压低程度（图2b），其中下颌平面定义为过颏下点与下颌下缘切线的连线。临床探诊测量阻生第二磨牙治疗前后近中牙周袋深度，可通过CBCT 评估快速竖直磨牙治疗后近中侧牙槽骨改建状况，采用NEWTOMVGi（QRs.r.1.Corp，意大利）大视野锥形束计算机体层X 线摄影机拍摄，NNT软件进行图像的重建和分析测量。测量方法为选取阻生磨牙矢状向最大径切面，阻生齿近中牙槽嵴顶至下牙槽神经管下缘的垂直距离（图2c），每颗牙测量3次取平均值。

Figure 2 Measurement of clinical indexes of impacted molars图2 阻生磨牙临床指标测量方法

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0 软件包对数据进行统计分析，计量资料以x±s 表示，治疗前后下颌第二磨牙竖直角度、牙尖及牙槽骨高度比较采用Wilcoxon 符号秩检验，组别间治疗周期采用Friedman 检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 下颌阻生第二磨牙矫治前后各项指标测量值比较

患者戴用磨牙矫治器后未出现明显不适或疼痛，局部牙周卫生状况良好，未出现深牙周袋及牙龈退缩，未伴发牙髓炎、颊舌侧倾斜扭转情况，CBCT 影像示随着磨牙的竖直其近中邻面牙槽骨高度有所增加，平均增加（4.57 ± 1.45）mm。患者第二磨牙平均竖直（25.94 ± 8.85）°；远中颊尖平均压低（1.00 ± 1.48）mm，差异均有统计学意义（P＜0.05）；支抗磨牙远颊尖变化值（0.10 ± 0.29）mm，差异无统计学意义（P＞0.05）；竖直后阻生第二磨牙近中牙周探诊深度减少（1.21 ± 1.03）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 阻生磨牙矫治前后各项指标测量值Table 1 Measurement values of various indexes before and after treatment of impacted molarsn＝16, x±s

2.2 不同拔牙方式对下颌阻生第二磨牙的竖直时间

临床检查发现，所有接受治疗的患者均有效地实现阻生磨牙的竖直排齐，磨牙垂直向未发生伸长，治疗结束与对牙咬合关系良好。拔除前磨牙组与非拔牙组比较，磨牙竖直时间差异无统计学意义（t＝1.511，P＞0.05），竖直时间分别为（2.20 ± 0.57）个月、（2.30 ± 0.45）个月。与非拔牙组比较，拔除第三磨牙后阻生磨牙竖直时间缩短为（1.34 ± 0.45）个月，差异有统计学意义（t＝2.201，P＜0.05），拔除前磨牙与拔除第三磨牙组竖直时间存在差异（t＝2.177，P＜0.05）。见图3。

2.3 磨牙竖直矫治器辅助竖直下颌阻生第二磨牙典型病例

Figure 3 Upright time of impacted second molar under different extraction methods图3 不同拔牙方式下阻生第二磨牙竖直时间

患者，女性，13 岁，主诉牙齿不齐前突要求矫治。临床口内检查：上下牙列拥挤Ⅱ度；双侧磨牙近中关系，前牙深覆盖Ⅰ度；75 乳牙滞留，37、47 近中阻生（图4a）。CBCT 影像示：37、38、47 近中阻生，萌出间隙不足，磨牙后段拥挤，35 恒牙胚未见，75 乳牙滞留（图4b）。诊断：安氏Ⅲ类错，骨性Ⅰ类，均角。治疗过程：治疗拔除14、24、75、44、38、48 矫治，排齐牙列关闭间隙后下颌更换0.018*0.022 SS，37、47 粘接颊面管，采用磨牙竖直矫治器竖直（图4c～4d）。结果：37、47 竖直周期为1 个月，正畸结束上下咬合及牙周状况良好（图4e），CBCT 示牙周组织改建良好（图4f）。

3 讨 论

Figure 4 Typical cases of impacted mandibular second molars treated with vertical appliance图4 磨牙竖直矫治器辅助竖直下颌阻生第二磨牙典型病例

下颌第二磨牙近中倾斜阻生较远中倾斜阻生多见，常与牙弓后段间隙不足、牙胚发育障碍、第三磨牙萌出、骨性黏连等因素相关［1］。早期诊断治疗阻生磨牙利于咬合的建立，改善第一磨牙远中骨缺损，防止牙根吸收、龋齿和出现牙周问题［5-7］。阻生磨牙常见正畸治疗方法有手术［7］、竖直圈［8］、支抗钉［9］、改良牵引器等，且以临床病例报道多见，但存在操作繁琐、支抗需要高、牙周卫生差及技术要求高等问题。相较于以往方法，磨牙竖直矫治器能够提供持续轻力竖直磨牙，对其支抗组牙单位副作用较小，减少邻牙近中移动及压低效应，减少前牙开的发生。此外，对于青少年患者，支抗钉存在松动、创伤性、技术要求高等问题，磨牙竖直矫治器可以节约椅旁时间，操作简单、无创伤，利于临床操作。

通过螺旋推簧、支抗钉等竖直阻生第二磨牙，施力点远离牙齿阻抗中心，无法实现牙齿的三维移动，牙齿容易发生扭转［10］。同时，不同萌出高度的阻生牙施力角度不同。对于垂直向萌出不足患者，在设计力矩的同时可辅助向方的力量促进其萌出；而对于阻力中心与平面较近患者，需要严格控制向力，必要时须辅助设计压低力，避免磨牙升高对下颌平面产生不利的影响。磨牙竖直矫治器通过使用β 钛丝，能够提供持续轻力完成牙齿竖直，利于牙周组织快速改建，同时置入颊管的方丝可以有效实现对阻生牙齿的三维方向控制，防止竖直牙齿扭转舌倾，而且通过调整长臂的角度可实现对牙冠近远中与向力控制，产生竖直压低或伸长效果。矫治器长臂近中部分较接近支抗组牙列阻抗中心，支抗消耗相对较小，伴发副作用较小［11］。

正畸拔除前磨牙矫治能够增加阻生磨牙萌出间隙，而对于阻生磨牙萌出角度改变有争议［12-13］。非拔牙矫治中，第三磨牙的存在不利于第二磨牙远中骨改建及治疗，青少年早期拔除阻生第三磨牙利于第二磨牙牙周健康［14］。多数第二磨牙阻生伴发磨牙段拥挤、第三磨牙萌出方向异常，为降低第二磨牙竖直阻力、促进正畸骨改建及牙周健康［15-16］，下颌磨牙段拥挤患者可考虑拔除第三磨牙，拔除后第二磨牙远中牙龈退缩利于竖直磨牙的牙冠暴露，为竖直磨牙提供条件，同时促进第二磨牙牙周组织改建及健康。阻生的第二磨牙牙冠常位于第一磨牙远中低位，竖直第二磨牙需要克服近中第一磨牙及远中第三磨牙的阻力。本研究对象主要为青少年，拔除前磨牙后第二磨牙竖直周期无明显缩短，拔除第三磨牙后第二磨牙竖直时间缩短，可能拔牙矫治及下颌生长利于阻生磨牙萌出，但其竖直时间主要受远中磨牙阻力影响。然而，下颌骨生长、阻生磨牙的倾斜角及牙冠与第一磨牙的位置关系对磨牙竖直的影响，后续须加大样本量进一步追踪分析。

传统的竖直器或分牙簧常患者每次复诊需要加力调整，每次加力后牙齿承受力量较大反而不利于牙周组织改建，且容易导致阻生牙齿伸长。本研究中，磨牙矫治器持续轻力能够在短期内有效地实现牙齿竖直，缩短治疗周期，影像学检查发现快速竖直的磨牙牙槽骨改建良好，未见明显缺损发生。然而，对于牙冠萌出高度不足、阻生磨牙倾斜度较大者，磨牙矫治器由于无法有效放置而无法使用。磨牙竖直矫治器能够竖直多数下颌阻生第二磨牙，是临床解决疑难阻生磨牙的一个可靠选择。