沈晔，黄凌云

(南京医学大学附属无锡市妇幼保健院计划生育科，无锡 214002)

目前，我国人工流产形势严峻，每年人工流产人数高达900万，约占全球总数的20%，并以200～400万/年的速度增长[1]。青少年人群约占所有人工流产患者的50%，重复流产率超过30%[2]。重复人工流产可能导致出血、感染、子宫穿孔破裂，甚至继发不孕等系列并发症，严重威胁青少年的身心健康[3]。长效可逆避孕方法(LARC)是目前被证实最有效的避孕方法之一，具有避孕效果好、停用后即可妊娠、长期有效、成本效益高等优势，可有效降低非意愿妊娠及人工流产率，但其推广效果并不理想，尤其是青少年受避孕知识、传统观念及家庭等因素影响，LARC的应用受到限制[4]。本研究回顾性分析年龄≤25岁重复人工流产未婚青少年在流产后立即落实LARC的临床资料，探讨其在提高避孕措施的有效性及降低重复流产率中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2019年2～9月期间我院门诊就诊及住院收治的因意外妊娠拟行人工流产手术的青少年健康女性(共64例)的临床资料。入组标准：(1)年龄≤25岁，未婚，妊娠时间<10周；(2)既往有过人工流产史，确诊为正常宫内妊娠，术后有避孕需求且无LARC[金属宫内节育器、左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)和皮下埋植剂]使用禁忌证者；(3)知情告之后同意参与研究，并愿意配合随访调查。排除标准：存在人工流产手术禁忌证；因疾病终止妊娠者。

所纳入患者年龄15～25岁，流产次数2～4次。根据不同的LARC措施将患者分为3组，分别为含铜宫内节育器组(A组，n=18)、左炔诺孕酮宫内缓释系统组(B组，n=24)及单根皮下埋植避孕剂组(C组，n=22)。另选择同期在本院实施人工流产术后口服短效避孕药的青少年健康女性30例作为对照组。

二、研究方法

各组患者均规范开展人工流产术，根据中华医学会计划生育学分会《人工流产后计划生育服务指南》[5]实施流产后关爱(PAC)服务，包括信息采集、一对一咨询服务、健康宣教、落实避孕措施等。由我科专业的PAC咨询员在流产前对患者进行避孕咨询服务与生殖健康咨询服务，合理选择避孕方法。所有患者在流产术后立即落实LARC，A组采用吉妮致美(天津和杰公司，铜表面积330 m2，含吲哚美辛20 mg)；B组采用曼月乐(拜耳，德国，含左炔诺孕酮52 mg/个，缓释20 μg/24 h)；C组采用依伴侬(欧加农，荷兰，每支植入剂含68 mg依托孕烯)。对照组在流产术后即开始服用短效避孕药(优思悦，拜耳，德国)，每天同一时间口服1片。术后若出现严重腹痛、阴道流血超过10 d或阴道分泌物异常等情况随时就诊。

三、随访

人工流产术后通过门诊或电话进行随访，随访时间为流产术后1周、术后1个月(第1次月经复潮后)、术后3个月及术后6个月。随访内容包括：(1)对照组服药依从性，停服原因，各组流产后阴道出血时间、月经恢复时间及子宫恢复情况等；(2)术后6个月LARC的续用率、再次计划外妊娠率及避孕效果总体满意率(满意度评价包括避孕效果、舒适度、方便性，3个方面均表示满意者视为满意)；(3)LARC因症取出情况。

四、统计学方法

结 果

一、各组一般情况比较

各组对象的年龄、流产次数等基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 各组基本资料比较(-±s)

二、各组术后阴道流血时间、月经恢复时间及子宫内膜厚度比较

与对照组比较，LARC各组术后阴道流血时间、月经恢复时间均显著缩短，子宫内膜厚度显著增厚，差异有统计学意义(P<0.05)；LARC各组间比较，上述指标差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 各组术后阴道流血时间、月经恢复时间及子宫内膜厚度比较(-±s)

三、各组再次计划外妊娠率、LARC续用率及满意率比较

术后6个月随访发现，对照组20例均规律服药，10例因体重增加等原因存在漏服或停服。与对照组比较，A、B组术后6个月再次计划外妊娠率显著降低，LARC各组术后3个月、6个月的续用率及避孕效果满意率均显著升高(P<0.05)。LARC各组中术后6个月再次计划外妊娠率、避孕效果满意率比较均无显著性差异(P>0.05)；与C组比较，A、B两组术后3个月、6个月的续用率显著升高(P<0.05)(表3)。

表3 各组再次计划外妊娠率、LARC续用率及满意率比较[n(%)]

四、LARC各组中因症取出率比较

A组无因症取出病例，B组中1例因闭经而取出，C组中因症取出的原因分别为偏头痛3例、体重明显增加2例、1例月经模式改变。A、B两组的因症取出率(分别为0%、4.2%)显著低于C组(27.3%)，差异有统计学意义(χ2=6.061，P<0.05)。

讨 论

WHO数据显示，妊娠、分娩并发症居全球15～19岁女孩的死亡原因第二位，仅次于自杀[6]。加强青少年避孕知识的宣教，减少意外妊娠和人工流产，同时落实人工流产后高效避孕措施，对于防止重复流产，保护女性生育功能具有重要意义。随着PAC项目推广实施，人工流产率有所下降，但由于多数人群倾向于短效可逆避孕，不易长期坚持而致避孕失败，导致重复人工流产和高危人工流产的发生率仍处于较高水平[7]。LARC的应用已有20余年的历史，大量临床研究证明其安全高效，但目前我国医护人员对青少年使用LARC仍心存顾忌，多数青少年缺乏相应的获取渠道，导致其在青少年中的推广受限[8-9]。

我国常用的LARC主要为含铜宫内节育器、左炔诺孕酮宫内缓释系统和皮下埋植避孕剂等。WHO发布的《避孕方法选用的医学标准(第5版)》[10]将所有品种的宫内节育器和皮下埋植剂的适用级别推荐为1级(可在任何情况下使用)，或2级(作为通常使用)，且支持青少年以及未生育过的青少年推广使用LARC。口服优思悦是常用的短效避孕方法之一，本研究将其作为对照组，结果显示，LARC各组阴道流血时间、月经恢复时间均显著缩短，子宫内膜厚度显著增厚(P<0.05)，且上述指标在LARC各组间无显著性差异(P>0.05)，说明人工流产术后给予LARC可有效促进月经及子宫的恢复，且不同LARC的恢复效果基本相似。

随访发现，3种LARC方法均较短效避孕药有效降低了术后6个月的再次计划外妊娠率，且使用对象对避孕效果的满意率也明显升高。与成年人比较，青少年的性活动具有低频且不集中等特点，往往不愿意透露性活动或使用的避孕方法，而LARCs的使用有助于解决上述问题[11]。美国的LARC有效性研究指出，皮下埋植剂的使用者第1年计划外妊娠率不足0.5%，含铜宫内节育器的使用者第1年计划外妊娠率约为0.8%，效果可持续10年，而含左炔诺孕酮的宫内节育器具有类似的保护水平，避孕有效性可长达5年[12]。本研究结果中对照组再次计划外妊娠率高达30.0%，其主要与使用者依从性有关，漏服或随意停药均易导致意外妊娠。本研究结果显示，青少年中术后6个月LARC续用率明显高于短效避孕方法，主要与其避孕效果满意、副作用少、无周期性的依从性有关。因此，笔者认为金属宫内节育器、左炔诺孕酮宫内缓释系统和皮下埋植剂3种LARC均可作为重复人工流产青少年尤其是2年内无生育计划、未婚且有生育需求的年轻女性首选的避孕方法，并在人工流产后即时落实。同时，含铜、左炔诺孕酮宫内缓释系统的续用率亦高于皮下埋植，其中含铜宫内节育器顶端嵌顿于子宫肌层，体积小，可适应子宫形态的变化，最大限度降低了对子宫内膜的刺激，使得疼痛、对月经的影响明显减小，而皮下种植剂可有效满足长效避孕需求，同时可减少经量，缓解痛经，但可能因偏头痛、体重增加及月经模式改变而提前取出[13]。

尽管LARC存在置入及因症取出的不足，但与其他避孕方法比较，LARC具有无需管理、高有效性、高续用率、高成本效益，且取出后快速恢复生育力等优势。愈来愈多的研究表明，LARC除了有助于长期避孕之外，还可让使用者的健康获益[14]。Zeal等[15]研究发现，含孕激素的宫内节育器、皮下埋植剂能够减轻痛经和盆腔疼痛，可用于子宫内膜异位症等妇科疾病的治疗，也可通过促进血红蛋白的升高改善青少年女性的贫血问题，同时也是高效的紧急避孕措施。因此，LARC的避孕效果及可行性不受使用人群影响，适用于重复人工流产青少年人群的需求。

综上所述，LARC的避孕效果稳定，避孕方式高效、安全，在人工流产后即时落实可明显降低重复流产率，尤其适用于性生活不规律、依从性较差的青少年女性。