殷康力，张大伟，杨雪松，郝清智，刘 明

1 临床资料

患者女性，43岁。因左下肢凉、麻2月，肿胀疼痛5天入院。入院前2月出现左下肢发凉、怕冷、麻木，间歇性跛行，跛距约800 m，未行系统诊治。入院5天前患者左小腿出现肿胀疼痛加重。专科检查：左下肢皮色可，足部皮色苍白，皮温略低，足部尤甚；小腿腓肠肌饱满，挤压痛明显；泛红试验（+），恢复时间约6 s，尼霍夫征（+），霍曼氏征（+），左腘动脉、足背动脉、胫后动脉未触及搏动。舌淡红，苔白腻，脉滑。实验室检查：中性粒细胞百分比70.2%，淋巴细胞比分比19.3%，血红蛋白76 g/L，血细胞比容27.5%，平均红细胞体积66.4 fL；血浆D-二聚体0.75 μg/mL；血沉27 mm/h，铁蛋白9.20 g/mL，抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸、肿瘤系列、风湿相关等未见特殊阳性结果。左下肢动静脉彩超：(1)下肢动脉血栓形成；(2)左小腿深静脉血栓形成；(3)左股静脉瓣膜功能不全。临床诊断：(1)肢体动脉血栓形成；(2)左下肢周围型深静脉血栓急性形成。治疗计划：予以绝对卧床。中医以活血化瘀，养阴解毒为治则，予以中药汤剂口服（金银花30 g，玄参30 g，当归15 g，赤芍15 g，牛膝15 g，黄柏9 g，黄芩9 g，栀子9 g，连翘9 g，苍术9 g，防己9 g，紫草9 g，生甘草9 g，红花6 g，水煎300 mL，每天1剂，早晚分服）。口服四虫片（院内制剂，鲁药制字Z01080489）10片，3次/d，脉管复康片（天津同仁堂集团股份有限公司，国药准字Z12020023）8片，3次/d。皮下注射依诺肝素钠注射液（深圳天道医药有限公司，国药准字H20056848）6000单位，2次/d。股动脉局部注射尿激酶（丽珠制药厂，国药准字H44020645）10万U。静滴注射用尿激酶、注射用血塞通（昆药集团股份有限公司，国药准字Z20026438）、注射用七叶皂苷钠（山东绿叶制药有限公司，国药准字H20003239）。血液科会诊印象：小细胞性贫血，缺铁性贫血，建议予以补铁治疗。入院3天后予以静滴蔗糖铁注射液，6天后出现四肢及腰腹部红色皮疹，轻度瘙痒，停用蔗糖铁注射液，改用口服复方硫酸亚铁叶酸片（吉林省西点药业科技发展股份有限公司，国药准字H20030165）2粒，3次/d。

2 结果

治疗14天后复查实验室检查，血红蛋白84 g/L，血细胞比容30.2%，平均红细胞体积74.4 fL，血浆D-二聚体0.17 μg/mL。复查下肢血管彩超，提示左小腿深静脉血栓微通，查下肢动脉血管CT成像，提示左下肢部分侧支循环建立。患者下肢发凉、怕冷症状消失，间跛改善，步频90次/min，可耐受步行1500 m，见图1～图6。

图1 下肢血管多普勒超声成像

图2 下肢血管多普勒超声成像

图3 下肢血管多普勒超声成像

图4 下肢动脉血管CT成像

图5 下肢动脉血管CT成像

图6 下肢动脉血管CT成像

3 讨论

缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是最常见的贫血，约5%的40岁以上住院患者中均有着不同程度的IDA[1]。近年来，随着院内静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）防控工作的开展，血栓检出率逐年上升，IDA被证实与血栓发生有关。Hung等[2]研究发现，下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）患者既往发生IDA的概率为3.14%，较对照组显著升高；Bukharavich等[3]报道2例严重IDA并发主动脉游离血栓形成，认为缺铁与血栓形成关系密切。

肢体动脉血栓形成与DVT是血管外科常见的血栓性疾病，但肢体动、静脉同时形成血栓较为罕见，常见于风湿免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、抗心磷脂综合征等。高同型半胱氨酸血症与恶性肿瘤也是常见危险因素。本例患者凝血功能、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸、抗中性粒细胞抗体谱系、风湿相关指标、肿瘤系列指标均阴性，排除外伤、手术、妇科疾病，IDA是唯一的危险因素。且本例存在由皮温降低逐渐发展为感觉障碍、间歇性跛行的缺血过程，既往史及检查排除房颤、主动脉血栓可能，下肢血管CT成像与下肢血管彩超均证实动脉血栓远离血管分叉，有侧支循环建立，小腿深静脉血栓形成，肢体动、静脉血栓形成诊断明确。

目前认为，IDA从多方面促进血栓形成。IDA继发血小板增多症被认为是血栓形成的主要原因。IDA与血小板水平密切相关，Dickeroff等[4]研究显示，1/3的IDA儿童出现不同程度的血小板计数水平增多；Hart field等[5]对6例IDA患者研究发现，4例患有继发性血小板增多症。可见IDA患者发生血小板水平升高的风险更高，因为铁元素可以抑制血小板形成[6]，缺铁状态破坏了血小板生成与破坏之间的平衡，继发血小板增多症。IDA继发的内皮损伤也能促血栓形成，缺铁会使血小板黏度增加，降低血流可变形性，血液流体性质发生改变，增加剪应力，损伤血管内皮，造成血管壁狭长的组织缺损，吸引血细胞、血小板凝集，形成栓子。IDA引发的高凝状态也是诱因，缺铁使血小板黏度上升、计数增多，同时作为血红蛋白的中心离子，缺铁继发的低蛋白状态使纤溶酶原激活物抑制剂1水平升高[7]，降低纤维蛋白原溶解活性[6]。IDA还会导致小微动脉及毛细血管周围组织贫血性缺氧，诱发应激反应，代谢产物刺激血管内皮，血管炎症反应促血栓形成。最新研究还证实，IDA患者外周血中，与血栓形成关系高度密切的V Leiden-G1691A和MTHFR-C677T基因表达更加活跃，从基因水平证实IDA直接影响血栓形成[8]。不难发现，IDA与血栓形成关系复杂而紧密，从多个层面促进血栓形成。

IDA继发肢体动、静脉血栓的治疗，抗凝和补铁非常重要。低分子肝素对Xa因子的抑制作用强于对IIa因子的抑制作用，能够抑制内、外源性凝血途径，是目前最常用的抗凝药物；新型口服抗凝药种类繁多，其作用靶点及方式均不相同，利伐沙班在DVT与肢体动脉血栓中最为常用，仅对Xa因子发挥抑制作用，服用方便，作用稳定，效果明确，可与低分子肝素直接延续，出血风险低。肝素续接华法林是经典的抗凝组合，但需要持续监测INR指标，患者依从性较差，难以取得满意的抗凝效果。笔者对本例患者选择低分子肝素进行抗凝，出院后口服利伐沙班继续治疗，治疗期间没有血栓蔓延、复发或出血事件发生，抗凝效果满意。

充分补铁同样是治疗的关键。有研究认为静脉补铁时间更短，效果更好[9]，常用的静脉补铁剂有羧基麦芽糖铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁等。持续口服铁补剂3个月也能够改善缺铁，硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁等最为常用。对重症贫血的患者，及时输血可以挽救生命。Atkins等[10]研究显示，经14天系统抗凝及补铁治疗，8例患者中有4例的血栓完全消失，3个月的随访未见血栓复发；Yakushiji等[11]报道，3例患者经补铁、抗凝及溶栓治疗后，血栓得到有效控制。本例患者最初采用静脉给予蔗糖铁，3天后出现皮肤红疹、瘙痒等不适，遂改用口服硫酸亚铁叶酸片治疗，14天后血红蛋白水平回升超过10%。

手术、介入治疗也是治疗DVT的主要手段。急性肢体动脉血栓形成是经皮导管动脉内溶栓术的绝对适应证。对于动脉血栓形成3个月以上的，经皮腔内血栓切除术和导管取栓术可以消除动脉闭塞，球囊扩张成形术与支架植入术可以重建血运，均能改善肢体缺血情况。血管转流手术也可以达到同样的效果。对于急性期DVT，下腔静脉滤器植入术可以预防致死性肺栓塞的发生，经皮穿刺药物机械溶栓术+导管腔内溶栓术可以立刻消除血栓负荷，改善症状。本例无肢体坏死发生，动脉血栓虽然已非急性期，但仍不稳定，手术或介入治疗动脉血栓破裂，脱落栓塞小微动脉风险较高；同时周围型DVT无需行经皮穿刺药物机械溶栓术+导管腔内溶栓术，住院期间绝对卧床并抬高患肢，故未行手术治疗。

本例在抗凝、补铁的基础上，加用股动脉注射尿激酶和阿司匹林进行抗血小板聚集治疗，增加步行以进行功能锻炼；中医则以活血化瘀、养阴解毒为基本准则，因本例平素阴虚火旺，心烦口干，久而损伤阴血，因虚停滞脉中，结为淤血。国医大师尚德俊教授认为，血瘀是血栓性疾病的基本病机，活血法是基本治疗大法，根据病邪性质与体质偏胜，具体又分活血十法[12]。经21天系统治疗后，患者发凉、怕冷及肢体肿胀等症状明显改善，跛距延长至1500 m，治疗效果满意。