范 新

踝关节骨折是老年人常见的骨折类型之一，随着人口老龄化和全民健身运动的兴起，发病率正呈逐年上升趋势[1]。鉴于损伤机制的复杂多样和常合并存在不同程度的骨质疏松，目前对于不稳定、移位明显的老年踝关节骨折，多主张行切开复位内固定手术治疗，以获得良好的骨折复位和正常的踝穴结构。老年患者围手术期更容易出现手术创伤应激反应和相关并发症。因此如何降低围手术期并发症、促进踝关节功能恢复和提高患者生活质量，是老年踝关节骨折患者临床护理及治疗的重点。快速康复外科是指采用一系列经

循证医学证实有效的理论方法和手段对围手术患者进行干预，最大限度地减少手术创伤应激反应和相关并发症，加速康复并获得更好的预后[2]。快速康复外科已经在外科、骨科等相关医学领域得到广泛应用和认可[3-4]。快速康复外科理念在老年人骨关节手术治疗中主要体现在降低围术期并发症和提供积极有效的康复指导。我院2016年12月—2018年12月对老年踝关节骨折患者围手术期实施快速康复外科护理模式治疗，获得良好的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月—2018年12月我院收治的80例老年踝关节骨折患者，纳入标准：（1）经影像学检查明确诊断为踝关节骨折；（2）年龄≥65岁；（3）无合并关节周围血管、神经、肌腱、韧带断裂；（4）身体状况良好能耐受手术治疗；（5）认知正常，能进行良好的沟通并具备良好的理解能力；（6）患者均签署治疗知情同意书，同意参加本组研究。排除标准：（1）开放性骨折、陈旧性骨折和病理性骨折；（2）存在严重基础疾病不能耐受手术治疗者；（3）合并有严重视听、精神障碍和老年痴呆者。按照随机数字表法将本组80例分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男19例，女21例；年龄65～78平均（71.62±5.63）岁。致伤原因：高处坠落伤7例，扭伤22例，交通伤11例。损伤部位：左踝25例，右踝15例。Danis-Weber骨折分型[5]：Weber A型6例，B型23例，C型11例，伤后至手术时间（5.82±1.63）天。对照组中男18例，女 22例；年龄 66～77岁，平均（71.88±5.73）岁。致伤原因：高处坠落伤8例，扭伤23例，交通伤9例。损伤部位：左踝24例，右踝16例。Danis-Weber骨折分型[5]：Weber A型6例，B型24例，C型10例，伤后至手术时间（5.79±1.65）天。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后经专科查体和辅助进行CT扫描，明确软组织损伤情况及骨折类型，完善术前相关检查，根据患者自身情况拟定手术时机。在腰麻或全身麻醉下进行骨折切开复位钢板螺钉内固定手术治疗，术后留置切口负压引流，常规予预防感染和消肿等治疗。对照组患者实施术前宣教、石膏固定、常规术前准备（术前禁食8～12 h,禁水4 h）、术后对症镇痛管理及康复锻炼等传统康复护理模式。观察组患者实施快速康复外科护理模式，主要包括：（1）术前干预：①利用宣传手册向患者和家属告知住院流程、手术方式、手术流程、手术风险及术后并发症，预计住院时间，术后的治疗及康复锻炼、出院后的随访及注意事项。②入院后在有效镇痛下行骨折常规手法整复、高分子夹板固定和局部冷敷处理，并全面评估皮肤软组织损伤情况。③进行超前镇痛，口服塞来昔布胶囊0.2 g，每日2次；当VAS评分＞4分时，可选择帕瑞昔布针40 mg，静脉推注，每日1次。④进行基础疾病及营养状况评估，积极进行基础疾病治疗和纠正水电解质、酸碱平衡失调，必要时联合多科会诊。⑤术前6 h禁食、2 h禁饮，术前2 h嘱患者口服适量碳水化合物(约200 mL)或静脉滴注平衡液500 mL。（2）术中干预：手术室室温控制在25℃左右，使用巾单覆盖患者躯体保暖，麻醉时减少患者皮肤的暴露，术中定时检测体温。根据患者检测指标补液，严格控制补液量及补液速度。（3）术后干预：①有效镇痛：术后48 h内运用自控式镇痛泵（PCA）联合帕瑞昔布针40 mg，静脉推注，每日1次，获得有效镇痛。同时指导患者和家属正确运用自控式镇痛泵（PCA）的使用方法。术后48 h之后口服塞来昔布0.2 g，每天2次，并定时进行VAS疼痛评分评价患者疼痛程度。②伤口护理：密切观察伤口渗血情况，妥善固定切口引流管，同时记录引流的量和性质，及时发现是否存在活动性出血情况；引流量小于30 ml/d时应尽早拔除引流管，以免发生管道逆行感染。全程关注伤口愈合、关节肿胀及肢端血运情况，合理应用抗生素及低分子肝素钠预防切口感染和下肢深静脉血栓。③营养支持：每周采用NRS2002营养风险筛查表对患者进行营养风险追踪复评，对存在营养风险者（NRS≥3分），协同营养科根据患者个体情况制定营养治疗计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，必要时给予肠外营养支持。④康复功能锻炼:术后1～2周，主要进行足踝部关节的主动活动和膝关节的屈伸活动，达到减轻组织肿胀、预防下肢深静脉血栓的作用。足踝部关节的主动活动主要包括足背伸、足跖屈、足趾屈伸及踝关节屈伸运动。每个关节运动频率为20～30次/min，根据患者的耐受程度，每次练习3～5 min，每天2～3次。术后3～4周，重点进行踝关节抗阻力屈伸、内外翻练习和旋转练习，以增强踝关节的柔韧性和稳定性。运动频率为15～20次/min，根据患者的耐受程度，每次练习3～5 min，每天2～3次。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者AOFAS踝-后足功能评分：于术后第3个月在门诊复查时由主管医生根据美国足踝外科AOFAS踝-后足功能评分标准[6]评定踝关节功能：总分100分，优(90～100分 )，良 (75～89分 ),一般 (50～74分 ),差 (＜50分 )。其中包括疼痛(40分)、功能：(50分)及力线情况(10分)3方面。（2）比较两组患者住院时间。（3）比较两组患者出院满意度：所有患者出院当日填写我院自制的《住院患者医疗服务满意度调查问卷表》，评分结果按每份调查问卷实得总分/总分的比值进行划分，≥ 90%为满意、70%～90%为基本满意、＜70%为不满意，总满意=满意+基本满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 统计软件进行数据分析，计量数据以表示，比较采用t检验。计数资料以百分率（%）表示，比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者AOFAS踝-后足功能评分比较 观察组的AOFAS踝-后足功能总评分及疼痛、功能、力线评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者AOFAS踝-后足功能评分比较

2.2 两组患者满意度比较 观察组患者总满意率（92.50%）明显高于对照组（75.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者满意度和住院时间比较

2.3 两组患者住院时间比较 观察组患者住院时间为（10.23±1.06）天，少于对照组的（13.56±1.25）天，差异有统计学意义（t=3.264,P＜0.05）。

3 讨论

快速康复外科近年来已广泛应用于骨科、普通外科、妇科等学科。需要包括麻醉师、外科医护人员和康复师等多学科人员的密切合作[7]，通过对患者围手术期应用多模式的干预措施如围手术期营养支持、多模式镇痛、康复指导等，以减少围手术期手术应激和并发症，加速病人术后功能康复。老年患者由于身体机能衰退加之合并有较多基础疾病，骨折后创伤应激及手术应激反应更加突出[8]。踝关节骨折属于关节周围骨折，要达到最大限度降低并发症和促进患者快速康复的目的，必须需要多学科协作，优化临床路径[9]。

本研究将快速康复外科理念贯穿至老年踝关节骨折患者手术治疗中，获得良好的效果，主要体现在以下几方面：（1）骨折后老年患者术前更容易出现常焦虑、紧张情绪，对手术多产生恐惧感，并担心手术预后。因此术前宣教快速康复理论的应用，让患者对整个围手术期治疗有充分认知，有效缓解了患者及其家属的负面情绪，赢得良好的配合。（2）有效的镇痛和早期功能锻炼是快速康复外科应用于老年踝关节骨折围手术期关键环节。疼痛不仅会给患者带来强烈的不适感，而且会导致发生不良的应激反应，如消化道应激溃疡、谵妄、心脑血管意外等，并延长住院时间[10-11]。因此多模式、个体化的有效镇痛，不仅可降低不良应激反应、促进机体康复和缩短住院时间，而且也是顺利进行早期康复锻炼的重要前提。研究发现，年龄过大和康复锻炼时间过晚是影响踝关节骨折术后功能恢复的重要因素[12]。因此，对于老年患者而言，早期进行系统的、渐近性的关节功能锻炼可以有效地改善术后踝关节功能。而疼痛是影响进行早期功能锻炼的主要因素，只有在无痛或接近无痛状态下，患者才能积极配合进行关节功能锻炼。本研究观察组患者接受超前镇痛和多模式镇痛，最大程度缓解了患者疼痛，使患者在接近无痛状态下进行康复锻炼，增强了患者积极参与到功能锻炼的意愿和信心，获得了事半功倍的作用,而且缩短了住院时间。（3）从入院宣教、术前禁食饮时间、术中保暖、营养支持、有效镇痛、伤口管理、关节功能康复指导等多方面入手进行围手术期干预，不仅充分体现了人文关怀理念，提高了患者对医疗服务质量的认同感，而且缩短了住院时间、节约了住院费用和医疗资源。本研究通过快速康复理念干预的患者满意度明显高于传统护理干预组，住院时间也明显缩短。

综上所述，结合本组研究结果表明快速康复外科护理有助于促进老年坏踝关节骨折患者术后踝关节功能康复，缩短了住院时间，提高了患者满意度和生活质量。