赵 健，赵传印

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)多因外力作用下使纤维环部分或完全破裂，髓核向外膨出或突出，受压的神经根发生急性损伤性炎症反应，神经根充血、水肿、变粗而导致的以突发急性腰痛、下肢放射性疼痛[1]。该病好发于20～50岁青壮年及体力劳动者[2]。本研究旨在观察通络活血汤配合西医疗法对LDH急性期疼痛止痛的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月－2019年3月郸城县健民骨伤医院住院患者122例。按随机数字表法分为观察组61例和对照组61例。两组患者的性别、年龄、病程及腰椎间盘突出部位差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 诊断标准 参考《外科疾病诊断标准》[3]为依据：⑴发病3～72 h前有腰部外伤、弯腰岔气、扭伤或慢性劳损病史；⑵发病急，腰痛剧烈伴有单侧臀部及下肢放射痛，腹压增高或咳嗽时疼痛可加重；⑶体检发现脊柱侧弯，腰生理曲度改变，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，腰活动受限；⑷下肢受累神经支配区有感觉迟钝，直腿抬高(Lasegues)试验及神经牵拉试验体征阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇背伸力减弱；⑸CT或MRI影像学检查可显示LDH的部位、类型及程度。

1.3 纳入标准 ⑴诊断符合LDH的诊断标准者；⑵有明显的腰部外伤及扭伤史；⑶发病到就诊时间3～72 h；⑷男女不限，年龄20～52岁。⑸无精神类疾病，自愿签署同意并配合接受本疗法者。

1.4 排除标准 ⑴脊柱合并先天性畸形、强直性脊柱炎、椎管狭窄症、恶性肿瘤或结核类等疾病，可能影响到功能评分者；⑵孕妇、产妇或者体质过于虚弱者；⑶治疗过程中病情进行性加重，须采取手术治疗者；⑷患有严重心、肝、肾及造血系统疾病不能配合治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 行西医常规治疗：⑴腰椎制动、腰围保护、平卧硬板床；⑵以20%甘露醇200 mL+0.9%氯化钠100 mL＋地塞米松10 mg静脉滴注，1次/d，共用5～7 d；⑶牵引治疗，一般以患者体重1/3～1/4重量为牵引力，30 min/次，1次/d；⑷必要时可口服双氯芬酸钠片50 mg/次，同时补充电解质以防低血钾。

1.5.2 观察组 在西医治疗基础上联合行通络活血汤治疗：方药组成：延胡索30 g，丹参20 g，红花20 g，苍术20 g，白芍20 g，赤芍15 g，当归15 g，乳香15 g，没药15 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，甘草10 g。视患者症状辨证加减，水煎400 mL，取药液200 mL于早、晚各1次口服，共用7 d。

两组患者均以7 d为1个疗程，治疗7 d后评价止痛效果。治疗期间应密切观察患者的病情变化，疼痛症状不缓解或加重者视为无效，立即停用，出现手术指征时即中转手术治疗。

1.5.3 观察指标 依据《中国康复医学诊疗规范》[4]目测类比评分法（VAS）评价疼痛程度。方法为在纸上画10 cm长的直线，按“mm”分度，直线左端为“0”表示“无痛”，右端为“10”表示“极痛”。⑴采用VAS评分，由急性疼痛管理小组对两组患者分别于治疗后第1、3、5、7天各时间点进行静息以及活动时VAS评分。⑵患者治疗7 d后对疼痛缓解程度的满意率进行评价，患者满意程度分为3个等级：1=不满意，2=满意，3=非常满意，患者满意率定义为“满意”例数+“非常满意”例数占总例数的百分比。

1.6 统计学方法 用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以均值±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，自身前后对照采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组LDH患者治疗后不同时间点VAS评分比较 两组LDH患者在就诊时VAS评分较高、疼痛剧烈，治疗后第1、3、5、7天后，疼痛均得到逐渐缓解或明显减轻。治疗后不同时间点VAS评分，观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、图1。

2.2 两组LDH患者治疗7 d后对疼痛缓解满意程度比较 观察组患者治疗7 d后对疼痛缓解满意率为86.8%，高于对照组的75.4%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组的临床疗效明显优于对照组。见表3。

表2 两组LDH患者治疗后不同时间点VAS评分比较

图1 LDH患者治疗后动态VAS评分比较（＊P＜0.05）

表3 两组LDH患者治疗7 d后对疼痛缓解满意程度比较

3 讨论

腰部外伤或受力不当以及腰肌的长期劳损等因素，可引发腰椎间盘突出症[5]。临床是以腰痛、下肢放射痛为主要表现，一般急性期的患者疼痛较为剧烈，甚至难以忍受，站立、行走均困难。LDH所致急性期疼痛的病因及病理机制较多，其急性损伤是外因，椎间盘退变是内因。Naylor等[6]1975年提出LDH发病机制的自身免疫学说，他认为胚胎时期即被纤维环包绕的髓核极有可能成为不能被自身免疫系统识别的“非己”成分，一旦暴露于免疫系统，即可导致免疫应答形成，在抗原部位（髓核及周围组织）引发自身免疫反应。冯晶等[7]于2010年阐述腰椎间盘源性急性期疼痛的病因机制包括:力学机制、神经机制和化学机制。同时，黄生等[8]将LDH急性期疼痛的患病诱因总结为：机械压迫学说、化学性神经根炎学说、自身免疫学说等。笔者依据大多数医家认可的压迫、炎症、免疫三个理论学说和致痛机制认为，腰椎间盘突出症引发急性腰腿痛主要原因是：腰椎间盘退变、纤维环因外力牵拉而破裂、髓核自破裂处突出、压迫神经根，受压的神经根发生急性创伤性炎症反应，神经根充血、水肿、变粗和极度敏感而产生疼痛。椎间盘突出后压迫和刺激神经根，导致神经根产生非特异性炎症反应，释放组织胺等炎性递质，具有刺激和致痛作用。同时，由于疼痛的原因可以造成肌肉痉挛，持续的肌肉痉挛又可导致组织缺血、缺氧，释放炎性递质，使疼痛加重，形成恶性循环等都是引起腰椎间盘突出症的急性期疼痛症状的根本原因。笔者结合现代医学三个理论学说，选用20%甘露醇和地塞米松等药物治疗的理论依据是：甘露醇不仅是一种利尿脱水剂，在体内可以提高血浆渗透压，降低脑脊液容量及其压力，促进脑脊液中的水分吸收，减轻脑水肿和神经根水肿； 又可减轻神经根的机械压迫状态，降低血液黏度，改善局部微循环，使炎性刺激因子迅速排出体外，减轻对神经根的刺激，而且还是一种氧自由基清除剂，有利于清除因神经根缺血而致氧自由基增多，减轻自由基对细胞膜的损害[9-10]。地塞米松属糖皮质激素，它可抑制炎性细胞聚集，减轻组织对炎症刺激的反应，具有抗炎及抑制感染性、免疫性及无菌性炎症，还具有一定脱水功效[11]。本研究针对LDH急性期疼痛的三个理论学说，应用甘露醇与地塞米松两药物，经临床观察真正起到了减轻受压神经根的充血、水肿、炎症吸收和免疫调节的作用，也是西医缓解和治疗LDH急性期疼痛的有效方法，这与众多医家研究结果是一致的。近年来，中西医结合治疗该病备受临床重视，体现了中西两法的互补性。

中医学中虽无LDH这一病名，但关于腰痛和腰痹的描述与LDH基本一致，如《素问.刺腰痛篇》中说：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”。中医理论认为，本病的发生既与跌仆闪挫、外伤导致气血淤滞经络相关，又与肝肾亏虚致腰府功能失调、风寒湿热之邪乘虚而入有着密切联系。其病机为跌仆外伤，或腰部强力负重，用力不当，损伤筋骨，以致痹阻不通，气血不行，肝肾亏虚，不荣则痛或伴有麻木，内外相合而致痹证。病邪阻经络，气血津液运行受阻，形成血瘀，致筋脉阻滞留于腰而致病。瘀血阻滞经络，气血运行不畅，不通则痛。笔者依据中医学“六腑以通为用、不通则痛”的理论，将观察组患者辨证为气滞血瘀，瘀阻经络证；以活血散瘀、补益肝肾、通络止痛为主法，选用通络活血汤加减辨证论治本病。处方中延胡索为君药。延胡索最早记载于唐·陈藏器《本草拾遗》，又习称为“玄胡”、“元胡”，为著名的浙八味之一；功能活血化瘀、行气止痛。配合丹参、红花、乳香、没药、当归、芍药，活血化瘀理气止痛；苍术、全蝎、蜈蚣，通络止痛祛风胜湿；白芍、甘草酸甘化阴止痛。诸药合用，共奏蠲痹通络、活血化瘀、理气止痛之功。

现代药理研究表明，延胡索的镇痛药理机制，主要用于治疗各种疼痛、心血管疾病，为历代中医药学家所推崇的镇痛药。实验结果发现总生物碱在抗肿瘤、抗氧化、抗应激能力、催眠，抗心肌缺血等方面作用显著[12-13]；丹参养血活血，其有效成分为丹参酮类和丹酚酸类化合物，可改善血液循环、抗炎、抗菌、抗氧化、清除氧自由基、抗静脉血栓形成[14]；红花是传统的活化瘀药，具有兴奋平滑肌细胞，增强细胞免疫和体液免疫，抗炎等功效[15]。苍术具有抗炎、免疫调节、抗缺氧、抗菌、抗病毒、保肝、利尿、调节神经等作用[16]。方中诸药具有明显的镇痛、抗炎、改善神经根周围的微循环,促进炎症、水肿的吸收，缓解肌肉痉挛,减轻或消除神经根化学性炎症的作用。本研究结果显示，两组患者早期VAS评分较高，入院时VAS评分无差异，经治疗7 d后对疼痛缓解满意率观察组为86.8%，高于对照组75.4%，差异有统计学意义，提示观察组对疼痛的缓解作用明显优于仅采用西医治疗的对照组患者，可能与上方中延胡索、丹参、苍术、红花等均具有活血化瘀、通络止痛、调节神经、抗炎作用有密切的关系。因此，中西医结合疗法是LDH急性期疼痛的首选止痛方案。

总之，本疗法是针对腰椎间盘突出症急性期疼痛的治疗，待急性期疼痛缓解后，再根据突出程度分别采取不同的治疗方法，才能达到根本治愈之目的，有待于进一步探讨。