雷俊 熊敏 周升 唐冰 韩珩 何涛

颈椎间盘突出症是一种常见的颈椎病，通常是由于颈椎间盘严重变性导致颈椎增生及椎间盘突出，压迫脊髓或（和）神经根，产生相应的运动、感觉异常等症状。如果患者经过严格保守治疗以后症状仍未见改善，可行手术治疗。颈前路颈椎间盘切除植骨融合术（anteriorcervical decompression and fusion，ACDF）数十年来一直是颈椎间盘突出症的常用治疗方法，该术式安全有效且植骨融合率高，但也存在与手术入路有关的并发症及手术相邻节段退变等问题[1]。

近年来，随着手术相关并发症的发展，人们开始致力于开发先进的内窥镜技术，以期能够避免ACDF 术后邻近椎体严重退变。颈后路全内镜下椎间盘切除术（posterior percutaneous full-endoscopic cervical discectomy，PPECD）目前已逐渐成为许多临床医师治疗颈椎间盘突出症的首选术式之一，不仅能够取得与传统开放手术相近的临床效果，且还具有对颈椎解剖结构干扰少、并发症少等优点[2]。本文就2016年1月至2018年1月于本院行ACDF 和PPECD 治疗单节段旁中央型颈椎间盘突出症的88 例患者的临床疗效及邻近椎体退变情况进行分析比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年1月本院收治的88例单节段旁中央型颈椎间盘突出症患者资料，按以下标准筛选。纳入标准:单一手术节段；临床症状与影像学一致的颈椎间盘突出症；经过严格保守治疗无法改善症状或症状逐渐加重；行PPECD 或ACDF 手术。排除标准:手术节段多于1个；合并严重呼吸、循环等系统疾病；既往有颈椎外伤手术史，或合并颈椎不稳；行其他手术者；随访资料不全或失访者。

按以上标准，共88 例患者纳入本研究。依手术方法分为2 组:PPECD 组，共42 例，男22 例，女20 例；年龄29 ～68岁，平均（46.79±9.51）岁； 手术节段C3/45 例，C4/510 例，C5/616 例，C6/711 例。ACDF 组，共46 例，男21例，女25 例；年龄27 ～67岁，平均（45.10±9.16）岁； 手术节段: C3/46 例，C4/512 例，C5/615 例，C6/713 例。两组患者的年龄、性别、病变节段等基线情况差异无统计学意义（＞0.05）（见表1）。

表1 两组患者的一般情况比较

1.2 手术方法

PPECD 组: 患者全麻下取俯卧位，头架固定头部，颈椎稍屈曲，以利于拓宽层间窗、减小关节面叠影，用胶带固定双肩，双手固定于身体两侧，以利于颈椎透视。常规消毒铺巾，在C 臂机辅助下确定手术节段，作手术切口并通过连续扩张管道建立内镜工作通道，生理盐水连续灌洗下进行操作。找到上下关节突内侧面（V 点），于此处以磨钻打孔进入椎间孔，咬去部分黄韧带，暴露脊髓神经根。仔细探查后咬去髓核组织，使受压的脊髓神经得到充分减压。探查止血后，撤出手术器械，全层缝合手术切口，手术结束。

ACDF 组:患者全麻下取仰卧位。用软垫将患者两侧肩膀稍垫高，使颈椎保持自然后伸位。常规消毒铺巾，C臂机辅助下确定手术节段，根据手术节段取适宜切口，切开并分离至椎前筋膜，暴露椎体，咬去椎间盘及上下软骨板，置入钛网行椎间植骨，钛板加固，C 臂机透视下确定内固定满意后冲洗切口，彻底止血，放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

以颈、上肢视觉疼痛模拟评分（visual analog scale，VAS），颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）评分评估临床疗效。根据颈椎前屈后伸测定值及左、右侧屈曲测量值评估颈椎活动度。方法: 分别在屈、伸位侧位X 线片上，沿手术节段上、下位椎体的上下椎板作平行线，两线所成夹角的差值为前屈后伸测定值。同法测左右侧屈曲测定值。以Kellgren 分级标准[3]评估邻近椎体退变情况，总共分为0 ～4 级，其中0 级为无退变，1 ～2 级为轻度退变，3 级、4 级分别为中、重度退变。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计量资料的两两比较采用独立样本 检验，计数资料采用卡方检验或Fisher 确切概率法，双侧＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般疗效

术后1个月，两组颈、上肢VAS 评分和NDI 评分与术前相比都明显减小（＜0.05），PPECD 组颈VAS 评分明显小于ACDF 组（＜0.05），两组上肢VAS 评分无明显不同（＞0.05）；PPECD 组NDI 评分明显小于ACDF 组（＜0.05）。术后1年，两组颈及上肢VAS 评分和NDI 都比术前显著减小（＜0.05），两组间颈及上肢VAS 和NDI 评分对比无明显不同（＞0.05）（见表2）。PPECD 组术后2 例出现一过性神经损伤，都在24 h 内恢复； ACDF 组术后1 例出现轻度吞咽困难，经雾化等对症治疗后缓解。

2.2 颈椎活动度

术后1个月、1年，PPECD 组前屈后伸、左侧屈曲及右侧屈曲测定值与术前比较未见显著差异（＞0.05），ACDF组前屈后伸、左侧屈曲和右侧屈曲测定值都明显大于术前（＜0.05）。PPECD 组前屈后伸、左侧屈曲及右侧屈曲测定值都明显小于ACDF 组（＜0.05）（见表3）。

表2 两组患者的颈、上肢VAS 评分及颈NDI 评分比较（ ，分）

表3 两组患者的颈椎前屈后伸及左、右侧屈曲测定值比较

2.3 邻近椎体退变

术后1年PPECD 组颈椎邻近节段退变明显低于ACDF组（＜0.05）（见表4）。

表4 邻近节段退变情况

图1 A、B. 术前颈椎MRI 矢状位和轴位像； C. 术后1 周颈椎三维CT

典型病例2: 患者，男，55岁，颈椎间盘突出症（C6/7），采用ACDF 治疗。

图2 A、B.术前颈椎MRI 矢状位和轴位像；C、D.术后1 周颈椎正侧位X 线平片

3 讨论

颈椎间盘突出症是最常见的脊柱疾病，多数患者可以通过甾体或非甾体消炎药或物理治疗等保守治疗改善症状。但对少数经过正规保守治疗后症状仍无明显缓解或进行性加重者，外科手术则是另一种有效的方法。外科手术的目的是解除脊髓神经根受到的压迫，给予其恢复的空间，从而改善患者的临床症状。ACDF 和PPECD 均是目前治疗颈椎间盘突出症常用的手术方式。

ACDF 术式应用于颈椎间盘突出症已有数十年，并且被认为是标准术式之一，可以最大限度地缓解椎间盘突出症的压迫并维持颈椎前部稳定，迅速解除运动感觉异常等脊髓神经根受压症状，但同时也存在假关节形成、邻近椎体退变及手术入路相关并发症等问题[4]。有研究表明，ACDF 术后10年患者手术邻近节段退变率大约为21%，麻木、疼痛及活动受限等脊髓神经根压迫症状再次出现[5]。这可能是由于ACDF 使融合节段原始的生物结构及局部生物力学发生改变，手术节段上下节段的活动范围变大、压力增高，邻近节段的退行性改变加速，使脊髓神经根压迫症状复发，甚至需要再次行手术治疗[6]。继发于ACDF 术邻近节段退变的再次手术风险迫使学者们寻找代替的手术方式。

近年来，脊柱微创手术的应用和发展减少了许多与传统开放手术相关的不利因素，例如邻近椎体退变、组织创伤和神经、组织及血管损伤相关并发症等。PPECD 是治疗颈椎间盘突出症常用微创手术术式之一，对于颈椎间盘突出症患者可取得良好的临床疗效[7]。一项对249 例颈椎间盘突出症患者进行的随访研究发现，接受PPECD 手术2年后，有216名患者（86.7%）无或轻微疼痛（按Macnab 标准评定为优或好），有33 例（13.3%）偶有疼痛（正常结局），无脊髓神经损伤等严重并发症[8]。

PPECD 是通过于颈椎V 点处打孔进行减压操作，能够减少对后韧带、肌肉及骨骼的损伤，达到减少与传统的手术入路有关的并发症的发生、减少患者术后恢复时间的目的。同时PPECD 是通过直接摘除突出的髓核组织，避免了大量切除椎间盘，保留椎间盘，最大程度维持颈椎的生物力学稳定性，减缓邻近节段退变的发生[9]。

本研究发现，术后1个月、1年，两组颈、上肢VAS 评分和NDI 和术前相比都不同程度的改善，提示ACDF 和PPECD 两种术式治疗旁中央型颈椎间盘突出症都能取得满意的近期效果。PPECD 组术后2 例出现一过性神经损伤，都于24 h 内恢复，考虑是术中对神经根的牵拉导致； ACDF组术后1 例出现轻度吞咽困难，予以雾化等对症治疗后缓解，考虑是手术入路相关损伤所致。术后1个月、1年，行ACDF 治疗者前屈后伸及左、右侧屈曲测定值均大于采用PPECD 治疗者，提示ACDF 治疗旁中央型颈椎间盘突出症患者，症状虽得到迅速解除，但邻近节段颈椎活动度也变得更大。术后1年，PPECD 治疗者颈椎邻近节段退变程度低于ACDF 治疗者。提示ACDF 术后的患者颈椎邻近节段退变得更快，而PPECD 治疗旁中央型颈椎间盘突出症不仅能显著改善症状，还能维持颈椎活动度稳定，减少术后邻近节段退变，远期疗效较ACDF 更好。这可能是因为PPECD 术中对颈椎解剖结构破坏小有关。

但PPECD 手术视野相对局限，术中对硬膜外腔的探查和解剖时也可能导致大量出血并且难以通过内窥镜观察止血，同时该术式与常规开放手术相比有一个较陡峭的学习曲线，对于初学者可能很困难[10]。因此术者还要结合各种因素，慎重选择手术方案。

本研究是非随机实验，且样本量较少，随访时间较短，可能存在一定统计学误差。还需要多中心、大样本、长随访时间的前瞻性随机研究进一步证实。