吕信息 范士洁 何立民 乔俊钊 叶赟 赵滨

股骨粗隆间骨折是髋部最常见的骨折，多发生于老年女性，因保守治疗并发症较多，目前多采用股骨近端防旋型髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定术治疗。据文献报道[1]，股骨粗隆间骨折在围手术期出现大量隐性失血，尤其在术前，故需要一种止血药物减少隐性失血，而氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种抗纤溶药，目前已证实其止血效果安全、有效[2]。目前，国内对于术前序贯氨甲环酸对老年股骨粗隆间骨折隐性失血的影响，尚未见临床报道。针对这一临床问题，笔者做了以下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2018年2月本科收治的老年股骨粗隆间骨折患者56 例，按照随机表格的顺序将先后入院的患者随机分为对照组和氨甲环酸组。其中对照组28 例，男1例，女27 例；年龄66 ～84岁，平均年龄（77.1±7.9）岁；术前住院日为3 ～9 d，平均为6.1 d； 氨甲环酸组28 例，男2 例，女26 例；年龄66 ～85岁，平均年龄（79.3±5.7）岁；术前住院日为2 ～5 d，平均为3.2 d。纳入标准:新鲜闭合性股骨粗隆间骨折患者；65岁＜年龄≤85岁；采用闭合复位PFNA 内固定术治疗；凝血功能正常且血管彩超提示下肢深静脉无血栓形成；同意参与本研究，签署知情同意书。排除标准:合并其他骨折者；肾功能减退者（肌酐＞120 mol/L）；长期使用抗凝剂药物（如阿司匹林）或凝血障碍者；既往有深静脉血栓病史、急性心梗及脑梗死；对氨甲环酸有过敏史。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 手术方法

所有患者的手术均由同一组医生完成，采用闭合复位PFNA 内固定术治疗。氨甲环酸组患者从入院至术前连续每天静脉滴注1 次注射用TXA［广西梧州制药（集团）股份有限公司，规格0.5 g］，用量10 mg/kg，TXA 平均使用3.2 d。术后常规给予抗感染、抗凝及抗骨质疏松药物治疗。术后1、3、5 d 血常规检查，且术后5 d 复查血凝，必要时行下肢血管超声检查。血红蛋白含量低于70 g/L 时给予输血治疗。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、显性失血量、输血量以及术后血栓发生事件，并通过Nadler 公式[3]计算总血容量（patient blood volume，PBV），PBV=k1×身高（m）3+k2×体重（kg）+k3。男性: k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性:k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。然后通过Gross方程[4]计算隐性失血量，手术前隐性失血量=总血容量×[(入院红细胞压积－手术前红细胞压积)/入院红细胞压积]；手术后隐性失血量=总血容量×[(手术前红细胞压积－固定后红细胞压积) /手术前红细胞压积]－显性失血量+自异体输血量；总隐性失血量=手术前隐性血量+手术后隐性血。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析； 计数资料组间比较采用卡方检验＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在手术时间、显性失血量、术后隐性失血量比较，差异均无统计学意义（＞0.05），术前及总隐性失血量、输血量均有统计学意义（＜0.05），氨甲环酸组的总隐性失血量较对照组平均减少约200 mL，而输血量较对照组平均减少约200 mL，两组患者均未出现下肢深静脉血栓或肺栓塞。见表2。

表2 两组观察指标比较（）

表2 两组观察指标比较（）

组别 手术时间（min） 显性失血量（mL） 术前隐性失血量（mL） 术后隐性失血量（mL） 输血量（mL）氨甲环酸组 53.75±20.35 110.71±41.16 325.96±80.66 509.59±86.18 385.71±19.21对照组 60.65±16.41 120.57±55.02 513.66±98.69 538.82±101.64 573.91±25.19images/BZ_37_256_2267_281_2293.png值8.738 0.024 20.231 7.651 19.023images/BZ_37_256_2326_281_2352.png值总隐性失血量（mL）835.56±131.391053.35±161.7418.0240.0010.055 0.522 0.001 0.061 0.001

3 讨论

股骨粗隆间骨折虽在术中出血量少，但不少患者却在围手术期出现严重贫血，其贫血程度与术中失血量并不相符。因此，Sehat 等[5]于2000年首先提出了“隐性失血（hidden blood loss）”这一概念。Smith 等[6]认为，血红蛋白在髋部囊内、囊外骨折创伤后至手术前的时间内分别下降了14.9 g/L、20.2 g/L，而在术后，髋部囊内骨折血红蛋白下降了18 g/L，囊外骨折下降了31 g/L，这提示与髋部创伤有关的大部分失血发生在伤后至手术前的这段时间，故部分患者术前可能已发生大量隐性失血。

老年股骨粗隆间骨折患者多伴有高血压、糖尿病等合并症，为了降低手术风险，患者往往需要进行多学科的术前评估。此外，患者的手术意愿、手术方式的选择及患者的家庭原因等多种因素，常使患者术前需等待5 ～10 d 才能进行手术。在受伤入院后到手术前的等待期间，患者血红蛋白明显下降，提示骨折端已发生大量隐性失血，可出现严重贫血，如果不及时进行干预，以“贫血状态”进入手术室，经过手术打击、术中失血及术后营养不良等因素，其术后的贫血则会进一步加重，可导致老年患者术后免疫力下降，切口感染、切口不愈合等并发症增加，影响患者的康复。王振恒等[7]报道大于70岁因髋部骨折行手术治疗的患者，出现血红蛋白明显下降，往往需要输血，影响术后恢复，这从一定程度上延长了其住院时间。

围手术期贫血还会影响患者的康复。Lawrence 等[8]回顾分析了5793 例老年髋部骨折病例，发现术后血红蛋白高低与出院时患者行走距离呈正相关，提示术后血红蛋白升高更有助于患者康复。除术中显性失血外，隐性失血也是导致髋部骨折患者术后贫血的重要原因，进而影响患者术后髋关节功能康复[9]。总之，对于老年股骨粗隆间骨折患者，围手术期贫血是预后不良的危险因素，不管是术前还是术后贫血，均对患者的术后康复产生不利影响。从该研究可以发现，对照组的患者由于贫血严重，影响身体机能的恢复，需多次输血纠正贫血，从而造成术前不能尽早手术治疗，术后下地时间较晚，长时间卧床引起的相关并发症也逐渐增多，从而影响了住院期间及出院后的康复。

TXA 是一种抗纤溶药，它使纤溶酶原失去与纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用，而且不增加纤维蛋白合成（不增加血栓）[10]。临床已证实，TXA可以明显减少髋、膝关节置换术后的出血[11-12]，也可以在创伤后早期、短程、合适剂量使用而显著减少死亡及不良事件的发生[13]，并已证实其止血安全有效，但对于骨折方面的临床报道较少。Tengberg 等[14]认为，TXA 明显减少股骨粗隆间骨折的总失血量。Gausden 等[15]认为，TXA 可减少髋部骨折的隐性失血，进而缩短住院日，降低住院费用。

研究结果显示，使用TXA 后，氨甲环酸组术前的隐性失血量明显减少，而且术前需输血的患者比例明显降低，而术后的隐性失血量减少不明显，且患者的输血比例无明显差异，原因可能是术中髓内钉对髓腔的干扰，造成隐性失血量明显增加，故在不增加血栓风险的基础上，可于术后继续静脉使用TXA，减少隐性失血量。本研究提示，在掌握严格的纳入及排除标准后，股骨粗隆间骨折患者在入院后至术前这段时间内隐性失血量大，明显影响患者的术后康复，故可以增加TXA 的使用剂量或使用次数，也许会取得更好的临床疗效。

目前，临床研究已证实静脉使用TXA 不会增加发生深静脉血栓形成及肺栓塞的风险[16]，而且可以与低分子肝素合用。本研究中氨甲环酸组术后未出现深静脉血栓形成病例。但由于老年股骨粗隆间骨折患者常合并高血压、糖尿病，属于高危人群，围手术期机体常处于高凝状态，对于凝血功能异常者应用TXA 后应严密观察，术后积极预防血栓，早期功能锻炼，发现异常及时行血管超声检查。

本研究的结果显示，入院后至术前序贯TXA 可明显减少老年股骨粗隆间骨折术前的隐性失血量及围手术期的输血量，而对术后的隐性失血量减少不明显，不增加血栓性疾病发生的风险，具有良好的临床有效性及安全性。但是由于样本量小，患者随访时间较短，还需要大样本、较长时间的研究来证明该方法的优越性。