高磊 董岩 张文 雷堃 郑伟 史东 李宽新

人工关节置换术为终末期关节疾病治疗的方式之一，如严重骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等，目前，临床中较为常见的关节置换术包括膝关节置换、髋关节置换，其10年成功率已超过90%，因而在世界范围内迅速发展，并且随着我国老龄化程度加重及社会的进步，进行人工关节置换的人数在不断增加[1-2]。虽然人工关节置换设备及技术的不断进步，为人工关节置换术后患者康复提供保障，但术后感染的发生风险仍然较高，且为人工关节置换术后严重并发症之一。因关节置换术后患者行动不便，术中伴有不同程度失血，再加上老年患者机体功能下降，体质弱、免疫力较低，耐受手术能力较差，导致术后发生医院感染的风险增加[3]。研究报道[4]，国外关节置换术后感染最低发生率为0.57%，给患者及家庭带来严重经济负担。研究发现[5]，如果对老年人工关节置换患者发生医院感染的危险因素进行适当的干预，可降低医院感染发生的风险。因此，本文对2016年1月至2019年1月在本院行人工关节置换术患者的临床资料进行回顾性分析，为监控与预防关节置换患者发生医院感染提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 方法

1.2.1 医院感染诊断标准

依据《医院感染诊断标准》[6]进行诊断，主要感染部位包括手术切口、假体周围、呼吸系统、胃肠道、泌尿系统、口腔等。对入院前合并呼吸系统、泌尿系统感染者，入院时及术后均行病原菌鉴定，若术后出现新致病菌，则归为医院感染。

1.2.2 病原菌鉴定及药敏分析

按照无菌要求，收集医院感染的老年人工关节置换术患者感染灶样本，依据《全国临床检验操作规程》对病原菌进行分离，菌株鉴定使用全自动细菌鉴定分析仪（VITEK-32）； 药敏分析: 采用KB 纸片法，依据美国临床实验室标准化研究所提供的相关标准进行药敏分析。本次研究药敏分析主要菌株为金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、表皮葡萄球菌（ATCC12228）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、大肠埃希菌（ATCC25922）。

1.3 观察指标

收集患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、合并疾病（糖尿病、类风湿性关节炎）、术前诊断（骨性关节炎、股骨头坏死、骨折）、置换部位（髋关节、膝关节）、手术时间、术中出血量、异体输血、术后引流时间、住院时间、并发症（伤口开裂或血脓）、预防用抗菌药物、有无长期应用激素、病原菌种类、病原菌耐药结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（n）或百分比（%）表示，采用检验。将年龄、性别、BMI、糖尿病、手术时间、术中出血量、预防用抗菌药物、有无长期应用激素、病原菌种类、病原菌耐药结果等观察指标纳入单因素分析，单因素结果有意义的指标纳入Logistic 多因素回归模型进行分析。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染发生情况

本次研究共随访214 例老年人工关节置换患者，术后随访6 ～36个月，平均随访时间为（15.44±5.17）个月。其中19 例发生医院感染，感染率为8.88%。肺部感染10 例（52.63%），切口及假体感染6 例（31.58%），泌尿系统感染3 例（15.79%）。感染平均持续时间为（6.17±1.62）d。术后6个月对患者进行功能评分: 髋关节置换术未伴医院感染患者Harris 评分为（89.35±4.58）分，髋关节置换术伴医院感染患者Harris 评分为（82.17±3.96）分；膝关节置换术未伴医院感染患者HSS 评分为（92.24±4.08）分，膝关节置换术伴医院感染患者HSS 评分为（83.79±4.61）分。关节置换后伴医院感染患者术后关节功能评分低于关节置换后未伴医院感染患者（＜0.05）。

2.2 老年关节置换术后医院感染患者病原菌分布及构成比

19 例患者共检出病原菌25 株，其中革兰阳性菌占60.00%（15/25），革兰阴性菌占36.00%（9/25）； 病原菌以革兰阳性菌最多见。具体数据见表1。

表1 老年关节置换术后医院感染患者病原菌分布及构成比

2.3 主要病原菌对常见抗菌药物的耐药性分析

金黄色葡萄球菌对青霉素、克林霉素、阿米卡星有较强的耐药性，对万古霉素的敏感性较高； 表皮葡萄球菌对青霉素、红霉素的耐药性较强，对万古霉素的敏感性较高。铜绿假单胞菌对头孢呋辛、头孢替安有较强的耐药性，对亚胺培南的敏感性较高； 大肠埃希菌对头孢呋辛有较强的耐药性，对亚胺培南的敏感性较高。具体数据见表2、表3。

2.4 老年人工关节置换术后发生医院感染的影响因素分析

年龄（≥70岁）、糖尿病、手术时间（≥2 h）、术中出血量（≥200 mL）、异体输血、术后引流时间（≥48 h）、并发症长期应用激素为老年人工关节置换术后发生医院感染的影响因素（＜0.05）。具体数据见表4。

表2 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对常见抗菌药物的耐药性分析

表3 铜绿假单胞菌、大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药性分析

表4 老年人工关节置换术后发生医院感染的影响因素分析

（续表）

2.5 老年人工关节置换术后发生医院感染的独立危险因素分析

Logistics 多因素回归分析，年龄（≥70岁）、糖尿病、手术时间（≥2 h）、术后引流时间（≥48 h）为老年人工关节置换术后发生医院感染的独立危险因素（＜0.05）。具体数据见表5。

表5 老年人工关节置换术后发生医院感染的独立危险因素分析

3 讨论

随着人工关节置换人数不断增加，其术后并发症发生人数也在不断增加。感染为关节置换术后最严重的并发症之一，如假体周围感染、医院感染，不仅加重患者身体痛苦及经济负担，同时影响关节功能恢复。随着预防性抗生素的应用、层流过滤手术室、抗生素骨水泥及伤口处理技术的进步，英国人工关节置换术后医院感染的发生率为2.23%，我国人工关节置换术后医院感染的发生率为5.3%～14.7%[7-8]。本次研究结果共纳入214 例老年人工关节置换患者，术后19 例发生医院感染，感染率为8.88%，医院感染发生率与研究报道一致，但高于国外关节炎术后感染发生率（2.23%），可能与本次研究纳入人群主要为老年人，其机体功能出现生理性退变，多合并慢性疾病，且对手术耐受力降低，身体恢复较慢，增加术后医院感染发生风险等有关。另外，本次研究关节置换术后医院感染发生率高于国外，还可能与手术方式、手术时间等因素有关。

对于发生医院感染的老年人工关节置换患者，了解致病菌感染的现状具有重要意义，有助于临床快速诊断，而且在抗菌药物的选择和治疗中具有很高的临床价值[9-10]。本次研究的结果发现，致病菌以革兰阳性菌多见，因此在临床初步治疗中，可使用抗菌药物； 本次研究发现金黄色葡萄球菌对青霉素、克林霉素、阿米卡星有较强的耐药性，对万古霉素的敏感性较高； 表皮葡萄球菌对青霉素、红霉素有很强的耐药性，对万古霉素的敏感性较高。铜绿假单胞菌对头孢呋辛、头孢替安具有较强的耐药性，对亚胺培南的敏感性较高； 大肠埃希菌对头孢呋辛有较强的耐药性，对亚胺培南的敏感性较高。结果表明，主要致病菌具有严重耐药性，导致在治疗过程中抗生素使用剂量的增加，同时增加药物对机体的不良反应（如肝肾功能损害、造血系统障碍等），进一步损害机体，使机体免疫力低下。因此，临床中应有目的地选择抗菌药物治疗医院感染。

研究发现[11-13]，导致关节置换术后医院感染主要的因素包括自身因素、术中因素、术后因素。本次研究结果表明，年龄（≥70岁）、糖尿病、手术时间（≥2 h）、术后引流时间（≥48 h）为老年关节置换术后发生医院感染的独立危险因素。结果表明老年患者身体机能差，抵抗外界致病菌入侵能力差，易发生关节置换术后医院感染[14]； 糖尿病患者体内血糖水平较高，会促进病原菌繁殖，此外，全身器官的血液供应也会受到糖尿病的影响，器官抵抗感染能力下降，增加医院感染发生风险[15]； 手术时间增加，切口及各种医疗器械与空气接触时间增加，增加医院感染发生风险； 术后引流时间延长，可增加术后医院感染发生风险，原因在于术后出血量多时，需要延长拔除引流管时间，可引起引流管周围血肿，给致病菌提供一个良好的培养基，从而增加医院感染发生风险。因此，临床医师在老年关节置换术后，应针对易感染因素进行干预，降低医院感染发生率。

如何降低老年人工关节置换术后医院感染发生风险，笔者通过查阅文献及总结临床经验，认为可从以下几方面进行干预:术前积极治疗基础疾病，对于高血压、糖尿病患者，严格控制患者血压、血糖； 另外，术前加强营养，对于具有独立危险因素的患者，需预防性使用抗感染药物。术中严格按照无菌技术要求操作，尽可能提高手术操作者的操作熟练度，缩短手术时间。建立适合本院实际情况的院感管理制度，合理使用抗菌药物，对感染患者及时进行药敏分析，尽可能针对性使用抗菌药物，降低耐药菌形成风险。密切监测患者生命体征，加强术后专科护理（体位护理等），并加强病区管理，减少或限制病区人员流动。缩短住院时间。

综上所述，老年人工关节置换术后医院感染病原菌以革兰阳性菌多见，年龄（≥70岁）、糖尿病、手术时间（≥2h）、术后引流时间（≥48 h）为老年人工关节置换术后发生医院感染的独立危险因素。临床医师及护士需全面评估患者临床特点，针对医院感染危险因素进行干预，以降低医院感染发生率。