时庆芳，石丽君

(解放军第960医院泰安医疗区，山东 泰安)

0 引言

在我国，维持性血液透析是终末期肾病患者主要的替代疗法，动静脉内瘘因为其使用方便、安全、血流丰富、使用寿命长等优点，成为临床上透析治疗首选的绿色生命通道[1]，但随着透析技术的发展和透析设备的不断更新，患者的生存期不断延长，动静脉内瘘在长期反复使用的过程中，并发症问题日渐突出，成为导致患者发病率、死亡率和医疗费用增加的重要原因[2]。因此，医务人员作为管理主导者，应积极探索提高动静脉内瘘管理效果的方式和方法。

我院自2019年3月起围绕透析患者的动静脉内瘘管理问题，通过全面思考、分析，制定一系列综合干预措施，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2019年3月至2020年2月门诊行维持性血液透析(maintance hemodialysis，MHD)的160例患者作为研究对象，其中男96例，女64例，年龄18～79岁，平均(45.84±11.96)岁，血管通路为动静脉内瘘，每周透析2～3次，每次4小时，均配合研究，无沟通障碍。

1.2 方法

1.2.1 成立管理小组，全面、系统管理血管通路问题：小组由通路医生、肾内科医生、血透室高年资护士组成，其中护士要求具备5年以上血液透析专科护理经验，护师以上职称，掌握血管通路管理等相关前沿进展，职责为：①组织讨论确定患者适合的穿刺方案，即绳梯穿刺法或扣眼穿刺法；②进行复杂血管的评估及穿刺；③负责培训、指导责任护士预见及处理透析过程中的穿刺问题；④与医生建立联络关系，及时反馈内瘘管理中存在的问题；⑤协助完成内瘘并发症相关图片资料收集整理工作；⑥参与血管通路病例讨论与学术汇报。

1.2.2 以患者为中心，建立“医-护-患”联合管理模式：在血管通路的管理中，我院改进以往患者被动接受诊疗决策的模式，鼓励患者主动参与，形成“医-护-患”管理模式，三者共同制定内瘘使用方案，落实管理目标，定期组织联合查房和病例讨论，平时发现的内瘘使用问题，第一时间内完成传达与交流，及时改进，防患于未然，很大程度上延缓了并发症的发生。

1.2.3 加强培训，提升专科护理水平：护士作为动静脉内瘘穿刺者，其护理意识和操作水平对内瘘使用寿命及功能状态将产生直接影响。为提升护士专科水平，一方面组织护士参加科室培训或血管通路专项培训班，了解内瘘护理前沿知识；另一方面由通路医生进行授课培训，计划性地安排护士见习手术过程，直观了解手术方式、内瘘并发症处理及给患者带来的损害，使护士转变理念，自觉做好内瘘管理。

1.2.4 实施多样化宣教方式，提高健康教育效果：①合理排班，落实责任制，提升即时教育效果：我科在安排患者透析时间和透析床位时，与责任护士班次相对固定，以保证护士及时掌握内瘘使用情况，达到护理的连续性；②定期召开肾友会及座谈会，提供医-护-患交流平台，及时了解、解决患者问题；③建立微信公众平台，发布血管通路相关知识、日常维护注意事项、自我监测方法等内容，简化知识传递和问题反馈途径，使沟通更及时、顺畅，同时为已出现的并发症达到好的预后效果提供保证。

1.3 评价指标

以动静脉内瘘并发症的发生率来评价人文护理措施的实施效果。①动脉瘤：穿刺点附近血管异常扩张，超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径＞2cm[3]；②狭窄：超过周围正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量＜500mL/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难[3]；③穿刺点渗血：不论动脉或静脉穿刺后于透析结束前出现穿刺点渗血；④感染：表现为瘘管局部红、肿、热、痛，全身表现可见寒战、发热，严重者血培养呈阳性，发生败血症[4]。

1.4 统计学方法

分别统计2019年3月至2019年8月、2019年9月至2020年2月两个时间段内患者自体动静脉内瘘动脉瘤、狭窄、穿刺点渗血、感染的发生率，采用Excel 2007和SPSS 20.0统计学软件进行统计学处理，数据比较采用χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两个时间段内内瘘并发症发生情况

结果显示，实施综合护理干预前后，动脉瘤、狭窄、穿刺点渗血的发生率明显下降，P＜0.05，差异有统计学意义(见表1)。

表1 两个时间段内内瘘并发症发生情况比较(N=160)

3 讨论

3.1 全方位保护动静脉内瘘，是保证治疗效果的必然要求

自动静脉内瘘技术问世，60年来一直沿用至今[5]，现已被肾病与透析患者生存质量指导指南(KDOQI)[6]和国内首部血液透析用血管通路专家共识[3]推荐为血液透析治疗的首选通路，是最主要的长期血流通道[7]，其功能、状态将直接影响治疗效果[8]。因此，当动静脉内瘘出现动脉瘤、狭窄、渗血、感染等并发症时，原有的功能必将受到影响，继而影响治疗效果，基于此我院采取文中介绍的一系列干预措施，显著降低了内瘘并发症的发生率，为透析患者的治疗提供了有效保证。

3.2 重视提高患者的参与度，是提升血管通路管理水平的关键因素

维持性血液透析患者大多为门诊患者，居家时间较长，因此，对内瘘管理的有效性不但需护理人员积极主动，更重要的是患者积极参与[9]，患者参与到自己的诊疗决策中来，人格得到尊重，反馈得到重视，可以更加容易遵循治疗方案并获得满意的结果，这也与中国医院协会公布的“鼓励患者参与医疗安全”[10]的目标相契合。在我们提出的“医-护-患”联合管理模式中，医、护、患三方共同合作，围绕患者的个体情况选择最佳管理方案，一方面，患者了解自身的诊疗决策，主动配合医生、护士完成既定方案的实施和并发症的积极干预与处理；另一方面，患者掌握内瘘护理相关知识、并发症早期表现，通过主动提供相关信息，加强与医生、护士的沟通交流，以达到全面、无缝隙管理血管通路的最终目的。

3.3 注重提升医护人员血管通路预先管理意识，从源头提高管理效果

随着医疗技术的发展，血液透析患者生存期逐渐延长，透析护理模式由单纯的完成治疗向综合管理转化，血管通路作为透析患者的“生命线”，科学建立与系统化维护的挑战日益增加，因此，为了延长动静脉内瘘使用寿命，使患者在生命周期内拥有最长、最理想的生命线，应注重提升医护人员的预先管理意识，在患者出现慢性肾功能不全3-4期时，即应注意不要在患者的前臂或上臂进行输液、置管、PICC等有创操作，以免造成静脉内膜增生、狭窄或闭塞，必要时可佩戴提示手环，为后期建立动静脉内瘘提供良好基础。

血液透析患者需长期进行血液透析治疗以维持生命，这本身就是一个长期而重大的应激事件，给患者带来的不仅仅是身体上的伤害，在心理及社会功能方面也造成了一定的影响[11]。作为透析患者的直接护理者，我们应该始终以患者为中心，积极探索全新的护理模式，凭借自身专业知识和技能，加强对患者的护理和全面管理，提高血液透析的治疗效果。