杨霞，夏咏梅，郑燕，李蕾蕾，陶良阔

(安徽中医药大学第一附属医院妇产一科，安徽 合肥)

0 引言

子宫复旧是指在胎盘娩出后子宫逐渐恢复至未孕状态的全过程，需时6周，主要生理变化包括子宫肌纤维缩复和子宫内膜修复再生。从胎盘娩出至产妇除乳腺外的全部器官恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称为产褥期[1]。产后子宫恢复若超过6周子宫仍未恢复，常称为子宫复旧不良。近年来子宫复旧已成为产褥期常见疾病之一，这是诱发各种产后疾病的重要原因，产后子宫底下降缓慢、产后出血、恶露不绝是最为常见并发症，出血时间延长又容易引起产禱感染、子宫内膜炎等疾病[2,3]。剖宫产与经阴道自然分娩相比，子宫复旧也有影响。传统医学认为，产后多虚多瘀是产褥期的生理特点，临床上也多以气虚血瘀型多见[4]，而生化汤是中医妇科治疗产后病的基础方，本文运用加味生化汤的复方制剂，探索其在产后子宫复旧方面的疗效。

1 临床资料

1.1 纳入标准

①年龄21-40岁之间的初产妇，单胎；②分娩时孕周满37周，不足42周；③无妊娠合并症及分娩并发症；④剖宫产术采用子宫下段横切口，麻醉方式采用腰硬联合麻醉。

1.2 中医辨证标准

辨证标准参考《中医妇科学》人民卫生出版社，罗颂平主编，2015年第2版。①气虚证：产后恶露量多、色淡，质稀；神疲倦怠、气短懒言、小腹空坠；舌淡、苔薄白、脉缓弱。②血瘀证：恶露量时多时少，淋漓涩滞，色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯、瘀斑瘀点、脉沉涩。

1.3 一般资料

将2018年4月至2019年10月安徽中医药大学第一附属医院妇产一科及住院收治的产妇，经阴道分娩及剖宫产的各100例，按就诊顺序分为治疗组(50例)和对照组(50例)。研究组平均年龄(27.0±3.1)岁，平均孕周(38.0±2.1)周，对照组平均年龄(26.0±2.8)岁，平均孕周(38.0±2.2)周。两组的产妇年龄、分娩孕周比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 给药方法

观察组予以加味生化汤复方制剂(当归20g、桃仁10g、川芎10g、炮姜10g、党参10g、炙甘草10g、益母草15g、桑寄生10g、焦山楂10g、黄芪15g)；服药方法：每日1剂，水冲服，早晚各1次服用，每次100mL，7天为1个疗程，治疗期为1个疗程。对照组服用桂枝茯苓胶囊(每次3粒，每天3次)，注：受试者在试验期间不得使用宫缩制剂或其他与促进子宫复旧有关的中、西药品及物理康复治疗。

2.2 指标观察

2.2.1 子宫底下降的高度

分别于分娩后当天起，每天清晨由同一医师在相同的时间测量，嘱产妇排尿、排便后，平卧于床上，轻柔按摩宫体待宫体变硬后，用软尺测量耻骨联合上缘中点至子宫底最高点的距离，算出每天宫底下降的高度(mm)=前一天测得宫底高(mm)-当天宫底高度(mm)。

2.2.2 血性恶露量

分娩后每天称量产后第1天至第6天的血性恶露量。

2.2.3 血性恶露持续时间

以血性恶露完全干净为指标，观察产妇血性恶露的天数若42天仍未干净，继续电话随访，并记录恶露颜色、性状及可能引起恶露不净的原因。

2.2.4 子宫三经测量

治疗前后采用B超仪对两组患者的子宫三径进行测量，并进行统计经线和进行比较。

2.2.5 中医证候评分

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制订，分别从血色、血块、小腹胀痛或隐痛，拒按、舌象、脉象评分。并根据产后多虚多瘀特点，结合患者自己评价(神疲乏力、气短懒言、产后汗出等)，不给予暗示，分别记录服药前及服药后中医证候变化。用中医证候积分值减少率判定，治愈：证候积分值减少率≥90%，显效：90%＞证候积分值减少率≥70%；有效：70%＞证候积分值减少率≥30%；无效：证候积分值减少率＜30%。

2.2.6 统计方法

采用SPSS 20.0统计软件包进行统计学分析。计数资料采用χ2检验；计量资料均数±标准差(±s)表示，两组间的数比较采用两独立样t检验。

3 结果

3.1 宫底下降高度比较

经阴道分娩产妇两组资料比较结果表明产后第1天两组宫底下降高度比较P＞0.05，两组差异无统计学意义；产后第2天到第4天两组底下降髙度P＜0.05，两组差异有统计学意义。见表1。经剖宫产分娩产妇比较，剖宫产术后第1天、第2天两组宫底下降高度比较P＞0.05，组间差异无统计学意义。第3天、第4天、第5天两组宫底下降高度值比较P＜0.05，组间差异有统计学意义。见表2。

表1 经阴道分娩产妇子宫底下降比较(±s，单位mm)

表1 经阴道分娩产妇子宫底下降比较(±s，单位mm)

分组 观察组 对照组 P值产后d1 9.09±0.12 8.90±0.13 0.186产后d2 10.60±1.10 10.01±0.95 0.024产后d3 13.14±1.66 12.16±1.41 0.010产后d4 13.60±1.30 12.80±1.56 0.012

表2 经剖宫产分娩产妇子宫底下降比较(±s，单位mm)

表2 经剖宫产分娩产妇子宫底下降比较(±s，单位mm)

分组 观察组 对照组 P值术后d1 11.41±3.10 11.39±2.98 0.690术后d2 12.68±1.74 11.72±1.82 0.147术后d3 12.96±1.48 11.90±2.01 0.029术后d4 13.29±1.30 12.50±1.96 0.034术后d5 13.92±1.11 13.20±1.31 0.006

3.2 恶露量比较

经阴道分娩产妇两组资料比较结果表明产后第1天恶露量比较P＞0.05，两组差异无统计学意义；产后第2天到第4天两组恶露量比较P＜0.05，两组差异有统计学意义。见表3。经剖宫产分娩产妇比较，剖宫产术后第1天、第2天两组恶露量比较P＞0.05，组间差异无统计学意义。第3天、第4天、第5天两组恶露量比较P＜0.05，组间差异有统计学意义。见表4。

表3 经阴道分娩产妇恶露量比较(±s，单位：mL)

表3 经阴道分娩产妇恶露量比较(±s，单位：mL)

分组 观察组 对照组 P值产后d1 32.19±4.19 32.71±4.09 0.564产后d2 25.10±3.20 26.40±3.01 0.047产后d3 24.20±2.67 25.81±2.70 0.013产后d4 19.00±2.50 20.07±2.16 0.034

表4 经剖宫产分娩产妇恶露量比较(±s，单位：mL)

表4 经剖宫产分娩产妇恶露量比较(±s，单位：mL)

分组 观察组 对照组 P值术后d1 162.17±27.13 161.31±29.16 0.181术后d2 28.90±4.50 27.90±3.40 0.307术后d3 24.89±2.41 26.15±2.20 0.017术后d4 20.03±2.01 21.47±2.31 0.002术后d5 16.47±2.70 17.69±1.82 0.012

3.3 血性恶露持续时间比较

经阴道分娩及剖宫产分娩产妇两组资料比较结果表明两组产妇治疗后恶露干净时间均P＜0.05，说明组间差异有统计学意义，见表5、6。

表5 经阴道分娩血性恶露持续时间(±s，单位：天)

表5 经阴道分娩血性恶露持续时间(±s，单位：天)

分组 血性恶露持续时间 P值观察组 6.56±1.95 0.004对照组 9.00±1.23

表6 经剖宫产分娩血性恶露持续时间(±s，单位：天)

表6 经剖宫产分娩血性恶露持续时间(±s，单位：天)

分组 血性恶露持续时间 P值观察组 12.28±1.33 0.012对照组 16.32±2.04

3.4 中医症候疗效评价

经阴道分娩及剖宫产分娩产妇两组资料比较结果表明两组产妇治疗后中医症候疗效均是P＜0.05，说明组间差异有统计学意义。并了解到观察组产妇神疲乏力、气短懒言方面比对照组更有明显改善。见表7.8。

表7 经阴道分娩中医症候疗效比较(总有效率%)

表8 经剖宫产分娩中医症候疗效比较(总有效率%)

3.5 子宫三经线(横径、长径、前后径)大小比较

经阴道分娩及剖宫产分娩两组产妇产后7天B超测量子宫大小，结果表明两组产妇子宫三经线之和均是P＜0.05，组间差异有统计学意义。见表9。

表9 两种分娩方式子宫三径线和比较(±s，单位cm)

表9 两种分娩方式子宫三径线和比较(±s，单位cm)

分组 观察组 对照组 P值顺产后d7 17.30±1.43 18.00±1.60 0.023剖宫产术后d7 17.80±1.68 18.54±1.34 0.017

4 讨论

分娩是自然的生理过程，然而不是所有产妇都能顺利地度过产后康复期。产妇在分娩结束后胞宫恢复到正常状态的阶段属于产祷期。《女科秘诀大全安全产后秘诀·产后治法》认为产后元气亏虚、经脉失去正常的调度是肯定存在的，应该先把恶血去除了后才能进补，虚与瘀是产妇的特征，产后气血虚损不能固摄，产时胞宫受损而生疲血。中医理论认为产后具有＂多虚多瘀＂的特点，以虚为本，以瘀为标。＂虚＂为气血虚，以及由此产生的脏腑虚损，＂瘀＂指瘀血阻滞，既是病理产物又是致病因素[6]。现代中医在治疗产后病也大多是基于此生理特点。产后＂多虚多瘀＂的特点，决定了产后疾病易感性，患病特点，预防与转归[7]。中医＂治未病＂的原则就是既病防变，未病先防，根据这些特点，确立了产后病＂补气养血、活血化瘀＂的治疗原则。

生化汤是中医妇科治疗产后病的基础方，众多临床实验及药理研究都肯定了生化汤促进子宫复旧的作用[8,9]。中医的特点是辨证论治，因此临床中多有辨证加减，但仍是以＂生化汤＂为基本要方。加味生化汤正是对症下药，除生化汤方中当归补血活血、川芎活血行气、桃仁、干姜、甘草外又加上益母草以活血化瘀、利尿消肿及清热解毒，桑寄生补益肝肾、收敛固摄，焦山楂行气散瘀，黄芪补气固表，党参补中益气、养血生津。当归及川芎成为组方核心，川芎助当归补而不滞、化瘀又能生新。除原方活血化瘀、温经止痛的功效外又增加＂化瘀生新、益气固表＂的作用。而复方颗粒制剂在临床中服用简单方便，患者依从性好。本研究观察加味生化汤复方颗粒制剂对不同分娩方式产后血性恶露干净时间、恶露量、宫底下降、中医证候评分、子宫径线大小的影响。

分析经阴道分娩对照组及观察组宫底下降高度数值可看出，产后第1天两组数值无统计学差异(P＞0.05);而产后第2天至第5天两组有明显差异(P＜0.05)，并可以看出产后第1天宫底高度下降较慢，从第2天开始下降速度较前增加，可能与顺产后第1天子宫缩复较慢，随着子宫内瘀血、蜕膜等排出、加上母乳喂养促进子宫收缩等原因使子宫底下降速度增快有关。经剖宫产分娩产妇术后第1、2天宫底下降高度无明显差异(P＞0.05)，原因与顺产相同。对顺产后及剖宫产对照组及观察组产妇恶露量，除产后第1天两组间差异无统计学意义外(P＞0.05)；产第2天到第4天两组恶露量比较组间差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明加味生化汤更好的减少产后恶露量的作用。产后第1天恶露量较多可能与产后24小时内出血较多有关，随后子宫收缩恶露量也逐渐减少。从具体出血量上看，经剖宫产分娩产妇术后第1天恶露量明显多于同期顺产的恶露量。剖宫产术与经阴道分娩不同，对产妇创伤较大，临床观察中发现选择剖宫产原因多由于头盆不称、胎位异常等高危因素，这也是造成术后出血量増加的原因之一。在血性恶露持续时间上，顺产及剖宫产对照组和观察组间差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明生化汤减少血性恶露时间的效果优于桂枝茯苓胶囊。从结果发现经剖宫产分娩产妇恶露续时间整体上明显多于经阴道分娩組，这也与剖宫产是产后子宫复旧不良的危险因素之一说法相符。比较顺产及剖宫产两组产后第7dB超测量子宫三经线和，两组样本组间差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明加味生化汤能促进产后复旧。

综上研究，加味生化汤复方制剂治疗能有效促进产后子宫复旧，且中药重在强身健体，用药更安全，临床应用价值较高。