郭丽娟，周剑波，李宗枝，史玉蕾

（1.日照壹美天成美容整形医院，山东 日照，276800；2.日照市皮肤病防治所医学美容科，山东 日照，276800；3.泉州市丰泽欧菲国整形美容门诊部，福建 泉州，362000）

面下部轮廓是影响人面部轮廓美学的重要因素，西方审美观点以人面下部轮廓菱形分明为美，而东方审美观点以人面下部轮廓线条柔顺为美，故不同的人对于脸部线条的期望亦不相同[1]。人类对美丽的外观的追求从不曾消退，而注射美容一经出现，便受到广大求美者的青睐，如肉毒毒素注射、透明质酸注射等，利于减少皮肤褶皱，并达到面部塑形的效果[2-3]。因其具有微创、恢复快、并发症少等优势，在临床微整形中得到广泛应用[4-5]。基于此，本研究旨在探讨在面下部轮廓重塑中应用透明质酸颏部注射填充联合A型肉毒毒素咬肌注射的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2019年12月于我院行微整形手术患者90例，其中男14例，女76例；年龄21-35岁，平均（26.22±2.31）岁。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：均存在下面部宽大、下颌角缺损等现象；无认知或沟通障碍；依从性良好，自愿接受微整形术；签署知情同意书；研究经伦理委员会批准。（2）排除标准：合并严重传染病、血液系统、免疫系统、精神系统疾病者；中途治疗中断，数据缺失者；存在手术禁忌证者。

1.3 方 法

采用A型肉毒毒素（兰州生物技术开发有限公司，国药准字S10970037，规格：100U）注射微整形术，方法：将A型肉毒毒素冻干粉存储于-4℃冰箱中，使用前用1ml 0.9%生理盐水稀释（100U/ml），避免气泡。选择患者用力咀嚼时咬肌突出的2个点型多向注射，即垂直进针处及上、下、左、右，每个方向注射药量5U，每点药量25U，避开颧弓下方，注射完毕后避免挤压注射区域，防止药物扩散造成面瘫。同时采用透明质酸（华熙福瑞达生物医药有限公司，国药监械（准）字20143460934，规格：0.5ml/支）颏部注射治疗，注射总剂量在1～2ml。用法：注射前先测量患者“三庭”，评估颏部需要达到的强度与长度，采用3点扇形注射法，即选取颏部注射区两侧为2点，第3点选择颏唇沟正中下方注射区域上方，利用亚甲蓝标记注射区范围。然后评估患者疼痛敏感性，判断其是否需要进行麻醉，如果需要则利用1%利多卡因进行神经阻滞麻醉，如果不需要则直接注射透明质酸，注射时先注射颏尖点、颏前点，边后退边注射。

1.4 观察指标

①美容效果[6]：分别对患者术前及术后1个月面部进行拍照，要求其双眼平视前方，面部肌肉放松，距相机2m，镜头与双眼平高。记录鼻小柱根部点与法兰克福平面平行所测量的宽度为面下部宽度（widtg of the lower face，WLF），鼻小柱根部至下颏下点的直线距离为面下部长度（length of the lower face，LLF），并计算LLF/WLF；同时测量下颌缘及外眦点交点（A点）到外眦点距离，测下颌缘及瞳孔垂线交点（B点）到瞳孔点距离，测下颌缘角度。②术后随访3个月，统计比较两组出现面部皮肤松弛、面部酸胀感及咀嚼障碍等不良反应。③采用躯体自信度量表[7]（the bodyesteem scale，BES）中对两组患者术前、术后自信度进行评估，该分量表包含身体特征、性特征、相貌特征、负面特征、运动特征等5个维度，共计33个条目，分值为0-100分，分值越高，则提示患者对自身特征越自信。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 面部轮廓

与术前相比，术后LLF、LLF/WLF、下颌缘角度较大，WLF、A点到外眦点距离、B点到瞳孔点距离较小，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 不良反应情况

术后随访3 个月，出现2 例咀嚼障碍，4 例面部酸胀感、2例皮肤松弛，不良反应发生率8.89%（8/90）。

2.3 BES 评分

术前BES评分（56.54±6.59）分，术后BES评分（84.69±7.23）分，组间比较，差异有统计学意义（t=19.303，P=0.000）。

2.4 典型案例

患者女性，30岁。采用A型肉毒毒素注射，通过用1ml 0.9%生理盐水稀释（100U/ml），在患者用力咀嚼时咬肌突出的2个点型5个向注射，每个方向注射药量5U，每点药量25U；同时采用透明质酸颏部注射治疗，选取颏部注射区两侧为2点，第3点选择颏唇沟正中下方注射区域上方，利用亚甲蓝标记注射区范围，注射总剂量在1～2ml。术后1个月随访，患者诉下颌肥大、面颊凹陷显著缓解，双侧下颌角宽度明显减小，中下面部轮廓线条柔和。见图1-4。

图1 治疗前正面

图2 治疗后1 个月后正面

图3 治疗前侧面

图4 治疗后1 个月后侧面

表1 治疗前后面部轮廓比较（）

表1 治疗前后面部轮廓比较（）

3 讨 论

中国人群面部特征普遍为面下部轮廓宽大、下颌短小，其主要由咬肌肥大、下颌角骨性肥壮、面颊脂肪堆积所致，影响外观美感，故部分求美者希望通过手术改变面下部轮廓，以改善自身外貌。

既往求美者只能通过大手术改善面形，但该类手术在改善咬肌肥大切除咬肌时，因咬肌周围血管神经丰富，手术对切除深度无法正确把握，会出现一定的损伤，且经口内或口外入路，常导致患者并发感染等症状，使得患者术后面部对不称，恢复缓慢，效果不佳[8-9]。A型肉毒毒素是目前临床治疗咬肌肥厚的常用药物，其是各类肉毒毒素中药力最强的一种，可作用于胆碱神经末梢，抑制乙酰胆碱的释放，导致横纹肌可逆性麻痹，肌张力下降，引起咬肌废用性萎缩，从而达到改善、去除皱纹的效果，可有效改善患者的美观度，进而提升自身的自信度[10]。本研究中利用A型肉毒毒素注射咬肌，使其萎缩，从而发挥瘦脸作用，改善患者面下部形态。有研究显示，肉毒毒素注射咬肌2-3周后开始显效，效果最佳是在8-12周，患者注射该药物一周后会出现咀嚼力下降，并在3周后咬肌力下降至最低，2个月后可慢慢恢复，故对患者的生活影响不大[11]。透明质酸是一种多糖物质，其广泛存在于人体真皮组织和结缔组织中，可为胶原及弹性蛋白纤维提供空间支持，从而使其具有保湿、保持皮肤弹性的作用[12]。有研究表明，透明质酸具有极高的水亲和力，能够吸收数千倍体积的水，使皮肤具有超强的保湿效果，且微生物发酵法制备的透明质酸可与人皮肤原有的透明质酸进行融合，促使皮肤恢复弹性，安全性高，且有利于自身自信度的提升，故常被用作化妆品添加剂、关节手术填充剂及食品保健添加剂等[13-14]。本研究结果显示，与术前相比，术后LLF、LLF/WLF、下颌缘角度较大，WLF、A点到外眦点距离、B点到瞳孔点距离较小，BES评分较高；术后随访3个月，不良反应发生率8.89%。提示面下部轮廓重塑患者联合使用透明质酸及A型肉毒毒素治疗的美容效果显著，可有效改善面部轮廓，提高自信度，且安全性较高。在本研究中，透明质酸起到了促进皮肤恢复弹性及保守的作用，使患者面部形态更佳自然；二者联合应用，不仅去除患者皱纹，还可使其肌肤更佳水润、富有弹性，获得更好的美容效果；同时可使求美者避免整形手术开刀风险，提高治疗安全性[15]。

肉毒毒素咬肌注射常规采用三点法，对于咬肌肥厚者可实施四点或五点注射。本研究选择患者用力咀嚼时咬肌突出的2个点型，采用一点五向注射法，可有效改善双侧咬肌肥大，提紧面颊部，但注射时需明确位置，将药物均匀打入咬肌内，同时避免术后大力揉搓，谨防药液扩散。此外，该注射方法需避开咬肌前缘、颧弓下方、颞下颌关节区，避免嘬腮、颧弓突出、关节脱臼等问题。透明质酸下颏注射打法包括扇形注射法、鱼骨式注射法、连续穿刺法、直线法等。本研究采用3点扇形注射法，有助于改善面部凹陷，促使面部轮廓饱满、曲线柔和，并避免肉毒毒素注射后出现的颧骨突出、面颊凹陷等问题。但在治疗过程中需注意注射范围及层次的问题，一方面，需要结合患者需求及审美确定注射范围；另一方面，注射层次需语句面部轮廓选择或深或浅的层次。因此，对于注射剂量较大、要求严格、条件较差的患者，在实施下颏注射时，单一层次的注射量不能满足其需求，可同时选择骨膜及皮下进行注射，以提高治疗效果。此外，操作者需具备丰富的经验及知识储备，确保对面部解剖结构理解充分，熟练操作，降低面神经损伤、腮腺导管损伤等风险。本研究随访时间较短，纳入样本量较少，研究结果存在一定局限性，故临床仍需延长随访时间、扩大样本量，进一步证实结果真实性。

综上所述，面下部轮廓重塑患者联合使用透明质酸及A型肉毒毒素治疗的美容效果显著，可有效改善面部轮廓，提高自信度，且安全性较高。