郭飞鹤，胡春华

(1.浙江大学医学院附属妇产科医院麻醉科，杭州 310006； 2.南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

有创动脉血压是围手术期血压监测的金标准[1]。快速准确地进行动脉穿刺，建立有创血压监测对提高急、危、重病等患者的抢救效率具有重要帮助。临床上一直采用触摸法确定动脉穿刺点。然而对于肥胖、休克低血压、房颤、婴幼儿等人群而言，其动脉搏动细弱致定位不清、穿刺难度增加，反复多次穿刺会增加患者不适感和并发症发生率。近年来，超声可视化技术在临床上得到了广泛应用，研究[2-3]表明超声引导技术较传统触摸定位法可明显提高穿刺成功率。目前超声引导下动脉穿刺的技术主要有两种方法，即平面外和平面内引导方法。有研究[4]表明此两种方法首次穿刺成功率仅为64.3%～81.4%，成功率并不高。动态针尖定位法是一种改良的超声平面外引导技术，动脉穿刺置管成功率高，并发症少，在初学者临床培训过程中更容易被掌握[5]。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨超声引导下动态针尖定位法在桡动脉穿刺置管术中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取浙江大学医学院附属妇产科医院2017年12月至2018年12月收治的择期手术术中需行有创桡动脉血压监测的患者130例，按随机数字表法分为2组。研究组65例，男28例、女37例，年龄27～54岁、平均41.6±5.7岁，桡动脉管腔0.11～0.34 cm、平均0.22±0.05 cm；对照组65例，男30例、女35例，年龄26～55岁、平均40.1±6.6岁，桡动脉管腔0.11～0.29 cm、平均0.20±0.04 cm。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)择期接受复杂、较大手术，术中需要持续监测血压变化；2)术中需进行控制性降压；3)因手术部位因素，无法采用上臂袖带无创测压；4)术中使用对心血管循环影响显著的药物，需要持续监测血压变化。排除标准: 1)术前艾伦试验(Allen’s Test)阳性者；2)凝血功能障碍者；3)合并血管痉挛疾病者；4)近期有多次桡动脉穿刺者；5)拒绝签署知情同意书者。

1.3 桡动脉穿刺方法

患者入室后常规行心电图、无创血压、脉搏氧饱和度监测，面罩吸氧。开放外周静脉通路，输注乳酸林格氏液。优先选择非利手进行穿刺，穿刺前先行艾伦试验，评估手掌尺侧血供状况，以确定穿刺部位。患者平卧，手臂外展并平放于托手架上，手心向上腕部下方垫合适大小纱布卷，予胶布固定手掌。准备压力传感器并以无菌肝素盐水预先冲管备用。常规消毒铺巾，选择18 G～20 G动静脉留置针以桡骨茎突近心端0.5～1 cm水平为穿刺点进行穿刺。1)研究组予以超声引导下动态针尖定位法穿刺：采用高频线阵探头(索诺声M-Turbo，频率5～13 MHz)，扫描深度调至最浅1.5 cm以获得最佳的分辨率。使用无菌纱布擦拭探头，采用短轴扫描技术将探头置于穿刺点水平远近移动，观察桡动脉搏动情况。调整探头使桡动脉处于屏幕正中位置，选择距离超声探头中点远端0.5 cm处作为穿刺点，予少许利多卡因(上海朝晖药业有限公司)作局部麻醉，并将穿刺针约以45°角度刺入皮肤并缓慢向前推进。当动脉血管腔中出现高回声针尖影，则将探头朝近心端移动约2 mm至高回声针尖影消失，然后继续向前推进穿刺针至高回声针尖影又在动脉管腔中显现。如此反复直至整段套管完全置入动脉中，撤出针芯，连接压力传感器完成操作，如封四图1所示。在操作过程中，若针尖影偏离管腔中心，则调整针尾部使针尖始终处于管腔中心。2)对照组予以触诊定位穿刺法穿刺：操作者左手指腹触摸桡动脉搏动最强处，利多卡因局麻后以30～45°角度刺入皮肤，缓慢进针。若针尾部有回血时，压低针干并向前推进约2 mm并向前推送外套管，退出针芯；若无回血，则退出针芯少许，然后将套管缓慢回退，针尾仍见持续回血则推进外套管并拔出针芯，连接压力传感器即完成操作。

A：穿刺前的桡动脉，白色箭头所示；B：穿刺针刺入血管；C：高回声针尖影消失；D：实际操作穿刺针以45°角刺入皮肤并缓慢向前推进，当动脉血管腔中出现高回声针尖影如B，接下来将探头朝近心端移动至高回声针尖影消失如C，然后继续推进穿刺针至高回声针尖影重现如B，如此反复直至套管完全置入动脉中。

1.4 观察指标及评价标准

比较2组穿刺成功率(首次穿刺成功率、5 min内穿刺总成功率)、穿刺耗时、穿刺过程疼痛评分以及不良反应情况。1)穿刺成功判断：穿刺针尾端见持续回血，可顺利置入外套管，连接压力传感器和监护仪后可见连续动脉波形。 当反复穿刺超过3次或操作时间超过5分钟则判定为失败，接下由上级主治医师完成穿刺操作。2)穿刺耗时：计时从采用超声扫描或触摸动脉开始至连接压力传感器和监护仪成功显示动脉波形为止。3)采用视觉模拟量表 (Visual Analogue Scale，VAS)评估患者穿刺过程疼痛情况。分值0～10分，其中：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。4)穿刺相关并发症，包括动脉血肿、痉挛等。参与本研究的操作者均从事麻醉科工作满3年、完成住院医师培训的低年资麻醉住院医师，临床技能相当。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组穿刺成功率比较

与对照组比较，研究组首次穿刺成功率、5 min内穿刺总成功率均显著升高，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 2组穿刺成功率比较

2.2 2组穿刺耗时及疼痛VAS评分比较

与对照组比较，研究组穿刺耗时显著缩短，穿刺操作过程中患者疼痛VAS评分显著降低，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表2。

表2 2组穿刺耗时及疼痛VAS评分比较

2.3 2组并发症发生情况比较

与对照组比较，研究组并发症总发生率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生情况比较 例

3 讨论

超声引导下动态针尖定位法是基于超声短轴法的改良，可以将操作过程分为穿刺和置管两个阶段。穿刺阶段要强调缓慢进针，同时监视超声仪屏幕针尖高回声白影出现，此时根据针尖与动脉位置关系，按“调整针向→移动探头→进针”顺序，移动探头幅度不宜过大，一般以针尖高回声白影即消失，约2～3 mm为佳，如此反复直到针尖进入动脉管腔中心。从初学者采用短轴法失败案例发现，多数是后续套管推进失败，原因可能是由于动脉管径较小(成人直径一般约0.2 cm)，由于进针过快或未识别出针尖出现，继续进针，穿刺针虽有回血，但针尖可能穿入或完全穿透管腔后壁，导致后续置管失败。Berk等[6]进行了一项超声短轴法与长轴法的对比研究，他们发现采用短轴法引起动脉后壁损伤及血肿发生率明显高于长轴法。

本研究特别强调在穿刺针刺入皮肤后，利用超声确定好针尖位置，通过超声动态跟踪针尖，逐步推进穿刺针至动脉管腔。与之同理，置管过程也采用“移动探头→进针→调整针向”的顺序，超声动态跟踪针尖位置，推进穿刺针，保证有一部分套管进入血管腔及针尖不会穿破动脉管壁，顺利完成穿刺操作。虽然使用超声引导动脉穿刺需要耗费一定时间去准备超声设备，本研究发现采用超声引导穿刺时间要显著短于传统触摸法。若加上超声准备时间，其总耗时并不延长，且穿刺相关的并发症发生率、穿刺过程疼痛评分更低，与樊雅玲等[7]的研究结果相似。采用动态针尖定位法较传统的触摸法能够显著提高穿刺成功率，对初学者需要一定时间进行训练掌握。

综上所述，采用基于超声短轴法改良的动态针尖定位法较传统的触摸法能够显著提高穿刺成功率，患者更舒适，并发症更少。