陈洁

【关键词】医保管理;医保总额预付制度;意义

【中图分类号】R197【文献识别码】B 【文章编号】1002-8714（2020）05-0294-02

引 言

据统计，每年参保人数都在大幅度提高，公众对医院的医疗服务需求逐渐多样化，如何提高医院医保管理水平，使医院、患者之间关系和谐发展状态是当下医院医保部门需要关注与重视的问题，医保总额预付制度在医保管理中具有重要应用意义。下面就对医保管理中医保总额预付制度的意义研究综述如下。

1 医保总额预付制度概念

医保总额预付制是指依据区域参保人数、医院年均接诊人数、以及平均接诊费用等情况，全面评估测算区域内年度医院补偿控制总额[1]。这一管理政策的基础与依据是医院前期总支出，在进行预算和制定实施过程中，需要剔除不合理支出，综合考虑区域人口情况、医院规模、服务水平、以及上年度财政赤字等因素。

2 医保总额预付制度在医保管理中的意义

2.1影响医院医保基金预算

在医保总额预付制度制约下，医院医疗保险基金不会跟随服务增长而增加，医院医保基金的预算会更加科学、合理，若医疗收入出现亏损情况，需要医院自负，换句话说，医保总额预付制度对医院医疗服务具有高度控制权，医院会根据基金预算控制医疗服务，在一定程度上可以有效避免“过量服务”情况，保障患者权益，这也就意味着在进行医院保险基金预算过程中需要引起足够重视，进行科学、合理预算[2]。

2.2影响医院医保资金结算

在实施医保总额预付制度过程中，医保资金结算方式也出现了改变，在基础结算的基础上增加总额预付结算，这一结算方式成为主流，实践发现，总额预算结算对医院财务管理要求较高，需要不断提升医院财务管理的水平与能力，从而更好的实施结算方式。

2.3影响医院医保资金管理

传统医疗医保资金管理，是以往来款结算及时性、一致性、以及当月核对为主，在医保总额预付制度影响下，医保核算项目增加，需要对医疗保险内容、项目进行详细区分，为医保资金全过程核算与管理提供便利。另外，医保往来款结算的方式也更加多样化，使医院财务管理模式更加符合实际，除此之外，通过多角度对医疗账目进行分析、处理，可以完善评定指标体系，最终促使医院医保结资金管理模式发生改变，由经验型转变为精细化，财务管理水平得到提升。

2.4影响医院医保资金核算

醫保总额预付制度的思路是“由点覆面、逐步推行”，先在个别医疗机构做试点，然后进行全面覆盖，在实施医保总额预付制度过程中，无统一会计核算标准，参照最新医院会计制度相关规定，应收医保款之下需要设立门诊、住院核算项目，结合医疗保险机构进行分级核算，但是，通常情况下，大额医疗保险不参与医保总额预付制度，针对这一情况需要进行手工统计计算，这一过程出现误差和错误的概率较大[3]。

3 医保管理中医保总额预付制度实施策略

3.1政策宣传

加强政策宣传对医保总额预付制度的实施具有一定影响，因此，医疗机构一方面需要不断深入学习国家医保总额预付制度政策内容，包括适用范围、具体条例、以及相关要求等，同时，应结合区域、医院实际情况制定科学合理的实施计划，严格落实与充分执行医保总额预付制度，另外，还可以进行市场调研分析，借鉴其他区域、医院的先进经验，规划医院医保管理，进行精细化管理。

3.2制定流程

制定医保总额预付制度实施和管理流程是确保医保总额预付制度有计划、有步骤进行的关键所在，也是完善医院医保管理体系的重要途径，同时也有助于提高医院经济效益，因此，为确保和提高医保总额预付制度的实施效果，医院应设立医保总额预付制度实施小组，组织学习制度内容，分析医院上一年度财务数据，遵循客观、科学、合理原则，经全面评估和反复谈论后制定医保总额预付制度管理流程。

3.3构建机制

医院加强医院、患者、医保部门之间的信息交流与沟通，建立开放沟通渠道，使参保人员和患者能够享受优质、便捷的医保服务，针对特殊群体，应设立更加绿色通道。在医保信息服务平台，建设医院自身的医保管理信息数据库，及时录入各项数据，并进行共享，另外，利用技术手段动态监测医保总额预付制度实施过程，提高管控水平，控制不合理情况发生[4]。

3.4细化核算

在实施医保总额预付制度的过程中，医院可根据自身实际核算需求，对医疗保险进行分类，形成各自独立数据，进行细化核算与管理，同时满足医院财务管理和医保部门的要求，另外，医院财务部门将无法参与医保总额预付制度的大额医疗保险进行区分核算，减少误差情况，提高工作效率。除此之外，加强全面预算管理，对医院投入成本、支出费用、以及实际诊治情况采取对比分析，包括药品、设备、仪器等，与患者有效衔接，实现各项资源的合理配置与使用。

结束语

总之，医保总额预付制度的产生与实施，既对医院医保管理带来了一定好处，同时，也存在一些缺陷与弊端，比如：受医保总额预付制度的影响，医疗服务有限，导致重症病人无法得到有效质量，造成医疗质量降低;在新制度实施过程中，医院整体素质与管理水平存在差异，医保总额预付制度对高素质医院具有一定损害，而对管理相对薄弱的医院也无法真正实现制度改革;虽然医保总额预付制度具有一定的调整空间，但是相应服务无法真正实现。因此，为使医保总额预付制度的作用最大限度发挥，需要患者、医院、医保部门三方共同协调配合，医院根据自身实际制定相关实施制度与细则，全面贯彻落实医保总额预付制度，提高医院医保服务水平和综合医疗质量，更好的为广大公众提供医疗服务。

参考文献

刘蓉.医保付费制度改革及医保总额预付的精细化管理研究[J].中国卫生产业，2019，16（19）：183-184.

薄志贤.总额预付背景下医院医保管理策略的调整与思考[J].现代国企研究，2018（22）：189.

孙晓燕.总额预付制度下对医院医保医疗资金的管理分析[J].经济师，2017（07）：242+245.

刘思辰，罗志勇.医保总额预付制实施的现状及存在问题分析[J].卫生软科学，2017，31（05）：40-42.