黄丹 谭旭宏

【关键词】真武汤;水肿;阳虚

【中图分類号】R256      【文献标识码】A      【文章编号】672-3783（2020）08-0221-01

现代医学把人体血管外组织间隙有过多的液体积聚使组织发生肿胀者称为水肿。按发病原因的不同可分为心源性、肝性、肾性、营养不良性、淋巴性、炎性及特发性水肿等[1]。传统医学则认为[2]水肿与肺、脾、肾功能失调、膀胱气化不利相关，多脏联合作用使体内水液停聚，泛溢肌肤，临床表现以头面、眼睑、四肢，腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证，严重者可伴有腹水、胸水等。水肿的病机可分为本虚和标实两大类，本虚是指肺脾肾虚，标实则为风、湿、痰、瘀等邪气，它们既是水肿病的病理产物，也是其病理因素，在水肿的发生、发展变化中起重要作用[3]。根据其分型的不同治疗方法及临证方药亦有所差异，本文介绍真武汤加减治疗脾阳虚衰型水肿1例。

病例资料

患者 张某  男 48岁   初诊：2019年10月20日

主诉：颜面及双下肢水肿2+月。

现病史：患者自诉于2+月前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，畏寒肢冷，小便不利，四肢疼痛沉重，时感腹痛、腹泻，未予系统诊治，自行服用利尿剂后上症仍反复发作，故今日就诊。大便调，小便短赤，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细。

既往史及过敏史：无

诊断：水肿病

辩证：脾阳虚衰 阳虚水泛

治法：健脾温阳利水

方药：真武汤加减

炮附子先煎（去皮） 12g     茯苓 15g   白术 10g   生姜（切片）9g

白芍10g

5剂  水煎服  日1剂  饭后温服  一日3次

2019年10月25日复诊，自诉服药后感颜面及双下肢水肿情况较前减轻，腹痛、腹泻症状消失，小便短赤情况有所改善，现感干呕，余症状同前，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细。

处方更改为：炮附子先煎（去皮） 15g   茯苓 12g    白术 8g

生姜（切片）9g  白芍10g 吴茱萸8g  半夏10g

5剂  水煎服  日1剂  饭后温服  一日3次

2019年10月30日三诊  自诉服药后颜面及双下肢水肿基本消退，四肢疼痛沉重减轻，小便短赤情况明显改善，偶发干呕，舌淡胖，无齿痕，苔白，脉沉有力。

因患者总体情况改善，故予散剂治疗，以滋巩固。

处方为：炮附子先煎（去皮） 15g   茯苓 10g    白术 8g

生姜（切片）9g  白芍8g 吴茱萸8g  半夏6g

诸药研细末，每服5g，水冲服，日三次

而后随访患者自诉上述症状消失，精神状态可。

按语

《灵枢· 水胀》对水肿病的症状作了详细的描述，“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状......以手按其腹，随手而起，如裹水之状。”这使人们对水肿病的认识更加明确和具体化。关于水肿病，《内经》提出：“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”的治疗原则，同时提出“腰以上发汗，腰以下利小便”的著名论调，对后世医家治疗水肿影响深远，且沿用至今。

《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等症，乃肺、脾、肾三脏相干之病。”可见肺、脾、肾三脏与水肿病的发生密切相关，脾主运化，脾虚推动失司，则水湿不化，肾虚蒸腾气化失用，则水湿内停，故患者小便短少不利;阳气具有温煦之功，若阳气衰微，可见患者畏寒肢冷;水性趋下，湿性重着，水湿溢于四肢，故四肢疼痛沉重; 若浸渍肌肤，则见四肢、颜面水肿。根据患者舌脉表现，提示阳虚水停之征，故治以温肾助阳，健脾利水。真武汤源自《伤寒杂病论》，为治疗脾肾阳虚，水湿泛溢的基础方，根据《伤寒论》原文条例第316条，本例患者出现的相关症状符合真武汤所主之证，故予选用该方。真武汤虽仅5味药，但配伍严谨，对水肿病的治疗意义重大。方中附子为大辛大热之品，具有温肾暖脾之功，取其阳气复，水湿化之意，为君药;茯苓为臣药，淡渗利湿以行小便;白术健脾燥湿，佐以生姜，既可增强附子温阳散寒之效，亦能协同术、苓发散水湿之用;另外，白芍亦为佐药，其意如下：①利小便以行水气，②柔肝缓急止痛③防附子燥热伤阴[4-6]。诸药相配，一是温阳、利水并用，标本兼顾;二是滋阴、补阳联合，刚柔相济，阴平阳秘[7]。临床应用宜随证加减，如本例患者于二诊时出现干呕情况，故加用吴茱萸、半夏以温胃止呕，这也体现出中医辩证论治的一大特点。

真武汤温补肾阳、健脾利水，主要通过恢复脾肾之阳气，以还原脾主运化，肾主气化之功而达运化水湿、利尿消肿之意。故与脾肾阳虚，水湿泛溢，内凌脏腑，外溢肌肤所致相关之证皆可用之[8]。张仲景对此方的应用亦是在把握原则的基础上灵活应用，我们使用时也不应只拘泥于某一症状的临床表现。有相关研究证实[9]环磷酸腺苷（cAMP）和环磷酸鸟苷（cGMP）含量可作为肾阳虚证的考察标准之一，现代药理研究表明真武汤在改善肾脏微循环、提高尿量水平及减轻水肿方面具有独特优势。由此可见，真武汤在治疗水肿中的作用显而易见，值得临床推广使用。

参考文献

[1] 吕静，庞立健.中医对肾性水肿的认识[J].吉林中医药，2008，28（2）：82-83.

[2] 吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版 社.2012.

[3] 安洪钰.简析中医对水肿患者的诊疗[J].中国保健营养，2016，26（24）：316-316.

[4] 林思炜，梁北南，陈丽霞等.真武汤加减治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭50例[J].实用医学杂志，2016，32（1）：140-142.

[5] 欧阳秋芳，黄子扬，赵红佳等.真武汤对心肾综合征患者肾微循环及肾功能的影响[J].中西医结合脑血管病杂志，2012，10（1）：27-29.

[6] 任雁文.真武汤治疗水肿30例探讨[J].中国保健营养（下旬刊），2013，23（11）：6481-6482.

[7] 曲燕，尹小星，滕国华等.真武汤加减治疗心力衰竭浅识[J].实用中医内科杂志，2011，25（5）：57-58。

[8] 张大成.真武汤临床应用及体会[J].国际中医中药杂志，2015，（11）：1045-1046.

[9] 杨梦琳. 从HPA、HPT轴探讨金匮肾气丸与六味地黄丸补肾作用机制的差异[D].湖南中医药大学，2016.

作者简介

黄丹（1993-）女，彝，贵州，硕士研究生，研究方向，中西医结合危重病。

通讯作者

谭旭宏（1970-）女，汉，贵州，主任医师，硕士，研究方向：重症医学。