周婧 王华

【摘  要】目的：临床分析全飞秒微小切口基质透镜切除术（small incision lenticule extraction，SMILE）手术中意外分析及处理对策。方法：采用回顾性方法分析，选取本院自2019年11月至2020年4月收治的64例128眼SMILE手術患者为研究对象，分析全飞秒SMILE手术中意外及处理对策。结果： 64例患者全部顺利完成手术，术后视力恢复良好。手术过程中3例患者出现意外，意外发生率4.69%。结论：全飞秒SMILE手术中可能会出现各种的意外情况，临床医师应根据实际情况，及时处理，确保手术顺利进行，保证患者术后视力良好恢复。

【关键词】SMILE术;飞秒激光;意外;处理对策

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）08-0052-02

近几年来，SMILE凭借微创、安全性高、术后视力恢复速度快及视觉质量好的优点，深受患者喜爱。SMILE术与传统的LASIK相比，最大的优势是无瓣，可最大限度保留角膜上皮及前弹力层的完整，维持角膜的基本形态和生物力学[1]。然而，由于受到多种因素的影响，全飞秒SMILE手术中可能出现意外，影响手术正常进行。本文现将全飞秒SMILE手术中意外分析及处理对策报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本次所选64例128眼SMILE手术患者来源于本院自2019年11月至2020年4月就诊的。纳入标准：（1）符合手术指征;（2）签署知情同意书，自愿参与此次研究;排除标准：（1）严重心肝肾功能性疾病者、妊娠期及哺乳期妇女;（2）不能手术耐受者;（3）存在智力、认知障碍者或言语不利等有交流障碍者;（4）受试者依从性差，严重违背试验方案者。男性46例，女性18例;年龄（18-28）岁，平均年龄（20.14±4.34）岁;综合验光球镜度数（-1.25-7.50）DS，平均综合验光球镜度数（-4.65±1.34）DS;柱镜度数（0.00-2.75）DS，平均柱镜度数（-1.20±0.05）DS;角膜厚度（500～603）μm，平均角膜厚度（546.1±24.2）μm。

1.2方法

所有患者均由同一手术者经蔡司VisuMax全飞秒激光系统完成手术。飞秒激光预设一厚度120μm，直径为7.5mm的角膜帽，透镜直径为6.5mm，基底加厚15微米，散光过渡带为0.1mm，切口大小为2～3mm，角膜90°，透镜边切角度为120°。扫描完成后分离并取出透镜，冲洗角膜，用吸水海绵自瓣边缘析出水分，完成手术。

2 结果

64例患者全部顺利完成手术，术后视力恢复良好。手术过程中3例患者出现意外，占4.69%。分别出现2例黑斑，1例不透明气泡层。

手术过程中2例出现黑斑，均完整分离。1例黑斑位于透镜边缘，均小于1mm，使用掀瓣器可完整剥离透镜。手术过程中因患者极度紧张，无法良好对位，重新二次对位时，负压环上黏附油脂等杂质，导致遮挡，产生黑斑，因黑斑较小，轻柔操作可完整剥离，手术顺利，术后未发现残留，术后视力恢复至1.2。另1例黑斑位于上方瞳孔边缘，大小约为4mm*2mm，因负压吸引时角膜过干，残留少量气泡造成，但由于黑斑色较淡，其中可见少量气泡，用掀瓣器尝试剥离，可完整剥离透镜，手术顺利，术后未见透镜残留，角膜地形图显示角膜平整，术后视力1.0。以上2例患者均先用掀瓣器尝试先分离黑斑部分，且黑斑离切口较近，若可分离，再分离其他部分，若分离困难，不可强行分离。

1例出现不透明气泡层，且为轻度弥散性不透明气泡层，常规处理可完整取出透镜，手术顺利完成，术后无残留透镜等并发症，术后视力恢复良好。

3 讨论

飞秒激光是一种以脉冲形式运转的激光，激光脉冲聚焦到角膜组织中，产生光爆破;每一个脉冲的光爆破，产生一个微离子;每一个微离子，蒸发大约1微米的角膜组织;蒸发角膜组织产生扩展的水泡和CO2气泡，水泡和气泡被角膜组织吸收，角膜组织因此被分离。SMILE基于此原理，在角膜基质层间制作透镜，再通过周边微小切口取出，最大程度的保留了角膜的基本形态和生物力学，比传统的FS-LASIK手术相比，该手术更安全，并发症更少[2]。

全飞秒SMILE手术中常见意外：（1）负压脱失。由于角膜表面液体过多，患者固视不良或突然眼球转动，结膜嵌入负压锥镜与角膜间隙等原因，造成在飞秒激光扫描过程中负压脱失，使激光扫描自动终止。（2）角膜基质透镜分离困难。由于激光能量异常、出现黑区或角膜组织结构异常等原因，造成角膜帽下方（透镜上表面）或透镜下表面分离困难，如操作不规范，可导致透镜撕裂或透镜组织取出不全。（3）产生不明气泡。不明气泡的产生与飞秒激光的光致破裂机制相关，水蒸气和CO2聚集于板层间隙，也可深达角膜基质层，发生与SMILE中的不透明气泡形态多为弥散状，密度很小，程度较轻，经分离透镜前表面基本消失。

鉴于全飞秒SMILE手术中意外，可从以下几方面着手：（1）负压脱失的处理途径。手术中如发生负压脱失时，根据扫描的程度选择暂停手术，或改行FS-LASIK，若扫描大部分完成，可重新对位扫描。（2）角膜基质透镜分离困难的处理途径。因调整分离方向，从不同角度、不同方位轻轻分离，使用特殊的分离器械，若预计分离困难，建议暂放弃手术，如果出现角膜基质残留，原则上因全部取出，尤其是在光学矫正区域，但若仅是在边缘部位，且在光学区外，可以观察[3]。（3）不明气泡的处理途径。若出现在微透镜侧切部位的不明气泡有时会影响组织分离，需仔细轻柔操作。此次数据调查中，2例黑斑均因患者过分紧张，导致对位时间增长或者二次对位造成，但术者仔细轻柔分离透镜，并完整取出，未影响术后效果。

综上所述，全飞秒SMILE手术中可能会出现各种各样的意外情况，临床医师应根据实际情况，及时处理，确保手术顺利进行，保证患者术后视力良好恢复。

参考文献

[1] 廉井财，李海燕，袁幽，等.全飞秒SMILE手术中意外情况和处理原则[J].中国激光医学杂志，2018，27（02）：71-72.

[2] 李发标.全飞秒SMILE与半飞秒LASIK对术后干眼角膜神经修复的影响分析[J].中国实用医药，2019，2（20）：145-146.

[3] 姚佩君，李美燕，赵婧，等.全飞秒小切口透镜取出术矫正高度近视术后像差初步分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15（006）：399-402.