陈涛 鄢承元 田智勇

(贵阳市第四人民医院骨一科，贵州 贵阳 550002)

髌骨是人体最大的籽骨，其具有保护膝关节、增强股四头肌肌力、伸直膝关节最后10°～15°的滑车作用。髌骨骨折可由直接暴力和或间接暴力所致，一旦发生骨折将使伸膝装置连续性中断，髌股关节动作不协调。大多数髌骨骨折患者需手术治疗，其中切开复位内固定为最常用手术方式，但术后早期疼痛明显。部分患者因疼痛而拒绝早期的功能训练，延长卧床时间，从而增加深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等的发生率，甚至影响术后膝关节功能恢复。术后疼痛已成为患者最关心的问题之一，也是决定手术效果和患者满意度的重要因素[1]。大量研究[2-4]已证实在髋膝关节置换术后使用“鸡尾酒”局部浸润注射镇痛取得了良好效果。本研究以多模式镇痛为基础，在髌骨骨折行切开复位内固定术的术区局部浸润注射“鸡尾酒”，设计前瞻性随机对照试验，观察术后早期镇痛的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年1月在我院收治的因髌骨骨折需行切开复位内固定的患者60例，年龄20～60岁，随机分为实验组和对照组，各30例。实验组男16例，女14例，平均48.1岁；对照组男15例，女15例，平均46.7岁。所有患者均行切开复位，内固定装置为髌骨接骨板，部分患者需加用克氏针固定。纳入标准：诊断为髌骨骨折，需行切开复位内固定术的患者。排除标准：对阿片类药物或磺胺过敏者；不能耐受腰硬联合麻醉、手术者；重度肝肾功能不全者；精神疾病及不能完成测评者；患有严重心脏疾病者；年龄20～60岁；患侧膝关节诊断为中重度骨关节病；类风湿性关节炎累及膝关节者。

1.2方法 术前：所有患者均于术前接受疼痛教育，入院当天开始口服依托考昔(60 mg，qd)镇痛，手术时间为伤后3～5 d。术中：手术采用腰硬联合麻醉，均选取膝前正中切口，实验组于缝合切口前于切口周围浸润注射“鸡尾酒”50 mL，不放置引流管；对照组内固定装置安放完成后直接缝合切口，不放置引流管。术后：所有患者均不使用静脉患者控制给药镇痛(PCIA)，两组患者术后均预防性使用抗生素24 h，停服依托考昔，改为氟比洛芬酯注射液100 mg ivgtt bid，同时加用胃黏膜保护剂。如有不能耐受疼痛且患者疼痛VAS评分>6分时立即给予地佐辛5 mg 肌注。“鸡尾酒”配比：将罗哌卡因89.4 mg+地塞米松5 mg+肾上腺素0.3 mg，加入生理盐水融为50 mL。功能锻炼及预防深静脉血栓：住院期间予低分子量肝素钙5000 U h qd预防下肢深静脉血栓形成，出院后口服阿司匹林肠溶片100 mg qd满3周。术后第1天复查术侧膝关节 X 线片，于病床上进行CPM训练，2次/d，45 min/次；以及踝泵运动、股四头肌等长收缩训练。如患者复查 X 线片无异常、双下肢肌力>3级时可扶单拐下床活动。

1.3观察指标 分别于术后24、48、72 h 及出院时(术后第7天)记录患者疼痛VAS评分(静息状态)。评分标准为0～10分，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：剧烈疼痛。记录术后 24、48、72 h 患者补救性药物使用量、镇痛相关不良反应 (恶心、呕吐、嗜睡、头晕、尿潴留等)。记录术后24、48、72 h、出院时及术后1个月患者术侧膝关节屈伸活动度。

2 结 果

2.1疼痛评分 在静息状态下，实验组患者术后72 h内切口疼痛程度低于对照组 (P<0.05)；出院时实验组患者疼痛程度与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组局部浸润各时间点VAS评分分，n=30]

2.2关节活动度 所有患者的患膝均能伸直，术后72 h内实验组的膝关节屈伸活动优于对照组 (P<0.05)；出院时及术后1个月实验组患者膝关节活动度与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组各时间点术侧膝关节屈伸活动比较

2.3补救性阿片类药物的使用及不良反应 对照组术后24、48、72 h内需使用补救性用药人次分别为11、7、5次，出现不良反应人次分别为9、3、2次；实验组术后24、48、72 h内需使用补救性用药人次分别为4、2、1次，出现不良反应人次分别为9、1、0次。实验组术后72 h内需使用补救性用药人次及出现不良反应人次均少于对照组 (P<0.05)。

2.4并发症 两组患者均未出现切口感染、皮肤坏死、下肢深静脉血栓(DVT)、肺栓塞等并发症。

3 讨 论

我们使用的“鸡尾酒”配比中，罗哌卡因为长效氨基酰胺类局部麻醉药，可用于局部镇痛，它对感觉神经麻醉效果好，对运动神经影响小，更适合需要早期功能康复锻炼的患者；地塞米松为糖皮质类激素，具有增强机体应激能力、抗炎、减轻疼痛、止血、止吐的作用，小剂量短期使用不会增加伤口感染风险[5-6]；肾上腺素为血管活性类药物，可使局部血管收缩，减缓药物吸收，在维持局部血药浓度的同时降低全身血药浓度，从而减小不良反应发生率。

在本次实验中，我们发现术后24 h内两组患者发生恶心、呕吐、头晕等不良反应的人次相当，考虑与麻醉后不良反应有关。此外，我们采用的多模式镇痛方案包括术前疼痛教育、口服依托考昔超前镇痛，术中“鸡尾酒”切口周围局部浸润注射镇痛，术后静滴NSAIDs镇痛。该方案符合快速康复理念，不但减轻疼痛，而且局部用药可减少因全身用药引起的不良反应，是个安全可靠、值得借鉴的方法，相信会为髌骨骨折患者带来更多福音。

综上所述，髌骨骨折切开复位内固定术后局部“鸡尾酒”浸润注射，具有高效镇痛、减少补救性药物的使用、降低不良反应的发生等优势，未增加急性伤口感染及皮肤坏死风险，并使早期膝关节功能恢复更理想。