王翠兰 许位 石秋艳

(华北理工大学附属医院神经内科，河北 唐山 063000)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是多种因素引起脑动脉管瘤壁破裂使血液溢入蛛网膜下腔而引起的严重脑血管疾病，具有较高的致死致残率，约半数生存者存在不可逆性的脑损害[1]。aSAH后会引起高血糖、脑血管痉挛、脑积水、再出血等多种并发症的发生，因此，早期对病情的有效评估对该病的诊治及预后具有重要意义。aSAH后约70%的患者会出现血糖升高，而该病的预后与高血糖水平密切相关[2]，研究[3]表明，一些使得血糖水平增高的因素，如伴有肾透析、感染及多神经病变等因素使得aSAH后死亡率明显增加。因此对于控制aSAH血糖水平具有重要意义，本研究旨在通过测定aSAH后血糖水平变化，探究对其预后影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选择2018年1月至2019年1月就诊于我院，发病时间在2 d内经过颅脑CT诊断为aSAH的首诊患者，且经CTA或DSA确诊为颅内动脉瘤，符合条件的87例患者，其中男49例，女38例；平均(61.23±11.03)岁；动脉瘤位置：前循环41例，后循环30例，前后循环16例；动脉瘤大小：≤1.0 cm 33例，1.0～2.5 cm 35例，≥2.5 cm 19例；Hunt-Hess分级：1级24例，2级21例，3级17例，4级15例，5级10例；WFNS分级：1级15例，2级21例，3级19例，4级12例，5级20例；再次出血：28例；GOS评分：1级18例，2级9例，3级14例，4级26例，5级20例；WBC：(7.82±1.91)109/L；CRP(3.20±1.08) mg/L；血糖(7.87±2.48) mmol/L。排除标准：具有严重的腹腔脏器功能不全、严重感染疾病、冠心病及糖尿病等；入院后1 d内死亡者；患者采血时尚未进行有创操作如DSA或开颅手术等操作；近60 d天内有重大外伤、脑出血、脑梗死等病史。

1.2方法 所有患者均于入院第2天清晨抽取静脉血5 mL测定空腹血糖，根据血糖水平分为非高血糖组47例(随机血糖<7.80 mmol/L)、高血糖组40例(≥7.80 mmol/L)。按照GOS评分评估预后，GOS评分：1～5分别代表死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、基本恢复，GOS 4～5分预后良好，GOS 1～3分预后不良。按照Hunt-Hess评分评估严重程度，根据DSA或CTA确定动脉瘤的位置及大小，并在24 h内完成。采用酶联免疫免疫吸附实验(ELISA)检测CRP含量，试剂盒上海酶联生物科技有限公司，实验按照说明书操作完成。血糖检测采用静脉血糖仪检测，仪器为上海迅达XD811半自动生化分析仪检测。

2 结 果

2.1两组患者一般资料的比较 高血糖组年龄、动脉瘤大小、WBC及CRP明显高于非高血糖组(P<0.01)，两组Hunt-Hess分级、WFNS分级、是否再出血比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2两组患者预后情况比较 非高血糖组预后良好率明显高于高血糖组(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者于aSAH预后的比较

3 讨 论

研究[4]表明，aSAH后高血糖变化与其预后密切相关，aSAH后血液通过多种途径刺激脑组织影响神经功能，可能会出现脑部血流供应不足，严重时还会出现休克并发多脏器功能不全等表现，促使神经内分泌调节功能失衡，交感神经兴奋促使升糖激素如胰高血糖素、糖皮质激素等激素的升高，从而来拮抗胰岛素水平。另外aSAH后患者可能长期卧床，引起机体胰岛素水平降低，特别是老年患者由于胰岛素抵抗不足更能引起血糖调节障碍从而促使血糖水平增高[5]。研究[6]表明，Hunt-Hess及WFNS分级越高，升血糖激素水平越高，本次研究中，高血糖组患者年龄高于非高血糖组，提示aSAH后血糖水平与年龄有着紧密的联系，同时Hunt-Hess分级及WFNS分级≥3级所占比例明显高于非高血糖组，aSAH高血糖水平能够反映疾病的严重性。除此之外，溢入蛛网膜下腔的血液成分也引起一系列变化反映机体的应激状态。本次研究中反映aSAH后应激变化，如CRP及WBC水平变化，高血糖组明显高于非高血糖组，提示炎症因子水平的变化对反映疾病的严重性具有一定的指导作用。

本次研究中，高血糖组动脉瘤直径大于非高血糖组。钱进先等[7]临床观察aSAH预后与动脉瘤体积密切相关，瘤体积小发生破裂的几率小，即使破裂但出血量小，大多数患者能够得到很好的预后，但对于瘤体较大(>2.5 cm)动脉瘤破裂，病情极凶险，出血量大，短时间内可能出现脑疝而死亡，因此对于大动脉瘤引起的aSAH的病死率及致残率极高。越来越多的研究[8-9]表明，动脉瘤的直径与aSAH后是否再出血密切相关，其中动脉瘤直径大于10 mm使得aSAH再出血的风险增加，一项meta分析[10]也表明动脉瘤的直径是再出血与否的重要危险因素，它血糖水平共同发挥对aSAH的影响。众多研究[11-12]表明，血糖水平不仅能够反映aSAH后的严重性，而且可以作为其预后潜在的标志物，同时也是SAH后死亡率的预测指标，一项纳入816名患者中，非糖尿病患者SAH后出现血糖升高，2周内死亡率明显增高，提示血糖水平与aSAH不良预后紧密相关。在本次研究中，高血糖组不良预后所占比例明显高于非高血糖组，这与以往研究结果相符合。

综上所述，血糖水平可以作为一个评估aSAH严重程度及预后的良好指标，但本次研究也有一定缺陷，没有纳入高血压、糖尿病等因素进行多因素分析，可能存在偏倚，仍需要纳入更多因素进行分析，全方位诠释血糖水平与aSAH的关系。