李魁章 赵延君 杨伟华 王 鑫

作者单位：150076 黑龙江 哈尔滨，武警黑龙江省总队医院外科

足踝部软组织缺损感染伴骨外露多为跟骨、踝骨骨折伴局部软组织损伤或缺损后处置不当所致，治疗较困难，易引发骨髓炎、足坏死等并发症［1-2］。为提高此类患者的治疗效果，笔者将可快速有效封闭创面的皮瓣移植［3］与可有效促进慢性难愈性创面愈合的湿润烧伤膏序贯应用于此类患者的治疗，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

本组患者共26例，均为2015年1月至2018年1月武警黑龙江省总队医院收治的足踝部软组织缺损感染伴骨外露患者，其中男性19例、女性7例，年龄18～62岁 ［（36.6±7.2）岁］，就诊时间为伤后3～9周 ［（4.6±2.2）周］，皮肤缺损面积为3.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×10.0 cm；致伤原因：车祸伤9例，重物砸伤6例，坠落伤5例，电烧伤3例，机器绞伤3例；骨折伴局部皮肤感染缺损者10例，骨折内固定术后局部皮肤坏死缺损者13例，电烧伤创面感染坏死伴骨外露者3例。

2 治疗方法

患者入院后，予以改善微循环、抗感染等全身综合治疗的同时，根据其就诊时间、感染程度及皮肤缺损面积急诊或择期行清创处理，彻底清创后，创面均匀涂抹湿润烧伤膏，厚约2.0 mm，暴露创面或覆盖2～3层湿润烧伤膏药纱包扎，每天换药3～4次，每次换药时彻底清除创面坏死组织、液化物及残留药膏，且动作轻柔，尽量做到创面无痛不出血。

湿润烧伤膏换药治疗2～4周，创面分泌物明显减少，基底新生肉芽组织生长良好后行皮瓣转移手术封闭创面。 （1）皮肤缺损面积较小及周围软组织较好的创面采用局部旋转皮瓣修复：选取创面相邻部位正常皮肤设计皮瓣，皮瓣面积大于创面面积20%，长宽比例为1∶1，蒂部无明显张力，旋转推进后覆盖创面，放置引流条，固定缝合；供皮区创面拉拢缝合或予以中厚皮片修复［4］。 （2） 皮肤缺损面积较大及周围软组织较差的创面采用远位带蒂皮瓣转移修复 （本组患者中12例患者应用了腓肠神经营养血管皮瓣，故此处仅述及该皮瓣设计方式）：以腓肠神经走行为轴线、外踝上5.0～7.0 cm为蒂部旋转点，筋膜蒂宽设置为3.0～4.0 cm，可带宽约2.0 cm的皮条，旋转推进后覆盖创面，放置引流条，固定缝合；供皮区创面拉拢缝合或予以中厚皮片修复［5］。术后给予患者抗炎、抗痉挛、活血化瘀等全身综合治疗［6］。

3 结果

3.1 治疗结果

26例患者中应用局部旋转皮瓣修复者11例、腓肠神经营养血管皮瓣修复者12例、内踝上皮支皮瓣修复者3例，术后20例患者移植皮瓣完全成活，创面一期愈合，无张力性水疱、肿胀、静脉回流障碍、感染等并发症发生；6例患者皮瓣边缘部分坏死，予以湿润烧伤膏换药治疗后愈合。随访0.5～3.5年 ［（1.5±0.5）年］，移植皮瓣柔软有弹性，足踝部功能恢复良好，无局部发凉等异常感觉。

3.2 典型病例

患者，男性，35岁，以跟骨骨折内固定术后切口感染、软组织缺损伴骨外露4周为主诉收入院。患者于入院前6周自高处坠落致跟骨开放性骨折，于当地医院行骨折复位内固定术治疗，术后切口始终未愈，且逐渐出现感染、软组织坏死及骨外露，为求进一步治疗，遂来本院就诊。专科检查：足跟外侧可见面积约3.5 cm×8.0 cm的皮肤缺损创面，跟骨及内固定钢板外露，创面表层可见脓性分泌物渗出 （图1）。患者入院后，局部创面予以湿润烧伤膏换药治疗 （方法同上）；治疗3周后，创面分泌物明显减少，新生肉芽组织生长良好 （图2），遂予以腓肠神经营养血管皮瓣封闭创面；术后3周皮瓣成活良好，创面一期愈合 （图3）。随访6个月，足踝部功能恢复良好，无局部发凉等异常感觉。

4 讨论

足踝部因无肌肉组织覆盖，一旦受到外力破坏，极易出现软组织缺损导致肌腱、骨外露，且该部位血液循环较差，软组织缺损后易引发骨关节感染及坏死［7］。临床多采用负压封闭引流、湿润烧伤膏、皮瓣移植等予以治疗，但均有一定弊端，如湿润烧伤膏治疗周期较长，皮瓣移植由于创面血运较差，致使皮瓣成活率较低。为提高足踝部软组织缺损感染伴骨外露创面的治疗效果，笔者将湿润烧伤膏与皮瓣移植序贯应用于此类患者的治疗。结果显示，皮瓣移植术后20例患者移植皮瓣完全成活，创面一期愈合，无张力性水疱、肿胀、静脉回流障碍、感染等并发症发生；6例患者皮瓣边缘部分坏死，予以湿润烧伤膏换药治疗后愈合；随访0.5～3.5年 ［（1.5±0.5）年］，移植皮瓣柔软有弹性，足踝部功能恢复良好，无局部发凉等异常感觉，疗效较为满意。

图1 入院时创面情况；图2 皮瓣修复前创面分泌物明显减少，新生肉芽组织生长良好；图3 术后3周皮瓣成活良好，创面一期愈合Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound secretion significantly reduced before skin flap repair， and granulation tissue grew well； Fig.3 The flaps survived well 3 weeks after surgery， and the wound realized primary healing

相关研究显示，湿润烧伤膏内含有的有效成分可与创面坏死组织发生水解、酶解、酸败、皂化、酯化和脂化等一系列生物化学反应，无损伤地液化排除坏死组织，将创面置于生理性湿润环境内，利于创面的再生修复；可破坏细菌的生存环境，降低其毒性及侵袭力，有效防治创面感染；可激活创面组织内的潜能再生细胞，并将其转化为干细胞，再在原位增殖、分化为创面各层组织细胞，原位再生修复创面；含有的碳水化合物、脂肪酸、氨基酸、维生素等成分，可为创面的再生修复提供充足的营养物质［8］。腓肠神经营养血管皮瓣的解剖位置相对恒定、表浅，易于切取，且无需吻合血管，皮瓣质地较好［9］。内踝上皮支皮瓣以胫后动脉的内踝上皮支为血管蒂，不但能够修复同侧及对侧小腿下段及足踝部皮肤软组织缺损创面，而且血液供应范围较广，能够达到膝关节下10.0 cm的位置［10］。局部旋转皮瓣及内踝上皮支皮瓣修复术后皮瓣色泽及质地与缺损区域临近组织相似，外观较好。将湿润烧伤膏与皮瓣移植序贯应用，湿润烧伤膏可为创面提供充足的营养，促进创面微循环重建，为皮瓣移植奠定良好的基础；待创面肉芽组织生长良好后予以皮瓣移植封闭创面，可有效解决湿润烧伤膏治疗周期较长的弊端，两者相得益彰，应用价值较高。

综上所述，湿润烧伤膏与皮瓣移植序贯治疗足踝部软组织缺损感染伴骨外露，可有效促进创面肉芽组织生长及创面一期愈合，疗效满意，临床应用价值较高。