罗明薇，谢世伟

(攀枝花市中心医院，攀枝花 617067)

医保付费方式是我国医疗保险制度的重要组成部分，医疗保险付费方式改革是我国医疗保险体系的重要里程碑。2018年医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点》通知，2019年10月国家医保局就《疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点技术规范和分组方案》进行解读，预示着我国DRGs付费制度的来临。DRGs以病例组合支付的模式，控制医疗资源的消耗，促进疾病的合理治疗[1]。研究使用2018年四川省二级以上综合医院的病案首页数据，从医疗能力得分、时间得分、费用得分、中低风险及以下病死率得分、标准病死率得分和总分值评价四川省各市州的医疗服务能力，为四川省各州市医疗机构医疗服务质量管理和决策提供参考依据。

1 资料来源与方法

资料来源于四川省卫生统计综合数据采集与支持系统收集的四川省21个市州350家二级以上综合医院2018年的病案首页数据。

2 评价指标

四川省各市州医疗服务能力DRGs评价参考北京儿童医院曾跃萍[2]和清华大学李淑华[3]等人的研究，从能力、效率和安全三个维度构建评价指标体系，采用能力得分、时间得分、费用得分、中低风险及以下病死率得分、标准病死率得分进行评价。医疗能力得分为70分，其中RW(DRG相对权重)占10%、DRGs(疾病诊断相关分组)占45%、CMI(病例组合指数)占45%；医疗效率得分为20分，其中时间消耗指数占15分，费用消耗指数占5分；医疗安全得分为10分，中低风险及以下病死率占50%，标准病死率占50%，综合评分标准见表1。

表1 综合评分标准

3 评价结果

3.1 医疗能力四川省DRGs总组数745组，A市组数最多743组，T市组数最少557组。全省CMI值是0.85，A市CMI值最高0.95，T市CMI值最低0.61。全省医疗能力得分的均值是42.11分，得分最高的A市70.00分与得分最低的T市30.50分，极差为39.50分。医疗能力得分前五位的地区分别是A、B、M、D、C，均距离省会城市成都市方圆300公里以内。医疗能力得分末五位的地区分别是T、U、Q、G、R，其中三个地区为少数民族自治地区(图1)。

图1 医疗能力得分

3.2 医疗效率四川省21个市州的时间得分均值为13.50分，I市时间得分最高15.00分，P市时间得分最低12.07分。全省费用得分的均值是4.10分，T市费用得分最高5.00分，A市费用得分最低3.40分。部分地区的时间得分高，费用得分低，如C市、R市和A市，全省医疗效率得分见图2。

图2 医疗效率得分

3.3 医疗安全四川省21个市州的中低风险死亡率均分是3.51分，标准化病死率均分为3.31分。H市和N市的中低风险死亡率得分是5分，标准化病死率得分无5分城市，S市的中低风险死亡率和标准化病死率得分均为0分(图3)。

图3 医疗安全得分

4 讨 论

4.1 四川省各市州医疗能力差异明显能力得分满分70分的A市，总权重RW为1810102.20，超过全省RW的三倍以上、DRGs组数743组，占全省DRGs组数的99.73%、CMI值0.95，超过全省0.1。能力得分最低30.50分的T市，RW为50069.60，不足全省RW的百分之一、DRGs组数仅为557组，较全省少188组、CMI值0.61，低于全省0.24。四川省医疗能力得分较高的地区集中在省会城市成都市周边，距离成都市较远的地区，尤其是少数民族自治三州地区的医疗能力得分位于全省末位。地区的经济交通发展水平对医疗能力具有重要影响。医疗能力得分前五位的地区，距离成都市不到3小时车程，城市经济发展较快，有利于人才的引进和稳定，同时也有利于地区医疗能力的提升。有研究证实，区域医疗能力的发展受政策的影响[4]，如果没有政府支持，地区偏远的医疗机构医疗能力越来越差[5]。对于医疗能力薄弱的地区，各级财政加大对医疗单位的资金投入和扶持力度，强化对学术带头人的培训，优化医疗人才队伍，提升医疗服务能力。

4.2 时间得分和费用得分双低科室需注重医疗服务效率时间得分和费用得分反映各地区医疗机构治疗同类组病的住院时间和医疗费用，是衡量医疗服务效率的主要指标[6]。时间得分越高，时间消耗指数越小，说明平均住院日越短。全省的时间消耗指数为1，时间消耗指数大于1的13个地区，需关注治疗模式，合理缩减住院时间[7]。医疗能力偏高的地区，时间消耗也较低，医疗能力较弱的地区，时间消耗也低。究其原因是医疗能力高的地区，时间效率快；医疗能力较弱的地区，收治疾病简单，治疗时间较短。P市时间得分最低12.07分，时间消耗指数是1.12，消耗时间较长，医疗能力得分位于全省中间位置，平均住院日控制需加强。费用得分越高，费用消耗指数越小，人均住院费用越低。全省的费用消耗指数为0.79，17个地区的费用消耗指数低于全省平均水平，即全省80.95%地区的人均费用低于全省平均水平，全省的费用消耗指数被19.05%的地区拉高，此结果符合二八原则。A市费用得分最低3.40分，费用消耗指数0.89，CMI值0.95，说明A市收治的疾病复杂程度较高，住院费用花费较大，居全省前列，A市的医疗水平居于全省领先位置。A市在保障医疗质量的同时，需注意控制医疗费用的合理增长，控制医疗资源的合理消耗[8]。

4.3 高风险地区需加强医疗安全管理提升医疗质量医疗安全影响着群众对医疗服务的利用和享受质量。中低及以下风险组死亡率和标准化死亡率是医疗安全关注的重要指标。21个地区中低风险死亡率均分为3.51分，中低风险及以下死亡率为0.48‰，8个地区的中低风险及以下死亡率高于全省平均水平，部分地区的医疗质量安全隐患突出。医疗能力相对薄弱的地区在加强诊疗能力的同时要落实好分级诊疗工作[9]。吴小华[10]等人的研究表明，较好地落实分级诊疗制度有利于医疗能力的提升。对转诊患者较多的学科，针对性强化重点专科建设，引入新服务、新技术[11]。S市的中低风险及以下死亡率1.04‰，标准化病死率是15.02‰，均是全省最高，S市的中低风险及以下死亡率和标准化病死率得分均是0分，S市亟需加强医疗安全管理，提升医疗质量，降低医疗风险，对难以诊疗的疾病及时转往上级医疗机构救治。