刘 洋,陈祥华,陈海鸥,邱 恺

(1.青岛大学医学部,青岛 266000;2.青岛大学附属医院,青岛 266003;3.山东省青岛疗养院,青岛 266000)

在综合性医院新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)患者临床救治任务加重时期，社区居民面临常见病、慢性病等疾病救治受限等情况。新型冠状病毒(2019-nCoV)具有较高的传染性，传播源主要是患者，传播途径主要为呼吸道飞沫和接触传播，易感人群为所有人群[1-2]。社区卫生机构作为广泛认同的疫情防控阻击战的另一主战场，与综合性医院协同作战，显得尤为重要。针对“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的前沿阵地，国家卫健委在《新型冠状病毒防控指南(第一版)》中，分别对老年人、儿童等特殊人员防控，以及幼儿园(或学校)、养老院、办公场所、交通工具、公共场所居家隔离等特定场所防控做出明确规定[3]。特别针对社区防控提出“防输入、防蔓延、防输出”的总要求，各级地方政府立下“不漏一户、不落一人”的军令状。本文基于山东省青岛疗养院八大关街道社区卫生服务中心在新冠肺炎等突发重大公共卫生事件中的防控实践和工作思考，探索社区卫生防控模式的干预措施与路径。

1 现状及做法

1.1 承担疫情期间社区居民居家留观的指导和观察任务山东省青岛疗养院八大关街道社区卫生服务中心(以下简称中心)，作为青岛市市南区八大关街道辖区内3万居民的社区医疗服务定点机构，在疫情发生后，临危受命，启动突发公卫事件应急预案，成立由院长、书记亲自挂帅的应急领导小组，全院干部职工提前结束春节休假，第一时间接受“八大关街道5个社区居民的疫情防控医疗保障任务”，对辖区居民进行居家隔离观察及管区居民日常医疗保障工作，降低综合性大医院扎堆拥挤造成的交叉感染风险，为岛城居民筑起疫情防控安全线。院内每个科室主要负责人都主动承担起本部门同事的居家留观指导和观察任务，为同事送去组织的关怀与亲人般的温情。截至2020年2月13日，中心医务人员已为辖区37名居家隔离观察人员进行电话随访389次，登门为居民进行医疗护理和健康教育咨询890人次，受到社区居民的称赞(图1)。

图1 社区卫生机构应急联动系统

1.2 充分发挥中医药优势 助力疫情防控按照省、市疫情防控指挥部下发的诊疗方案，充分发挥本院中医药优势，结合五运六气理论，精心熬制中药代茶饮、中药预防汤剂和中药香囊，免费提供给医务人员、社区卫生服务中心就医群众、居家医学观察的密切接触者，探索并形成以“中药基本方+社区+融媒体”为重点的社区中医新生态，由社区卫生机构设立的中医科从预防、治疗到康复全链条进行干预，筑起阻断疫情蔓延的“防火墙”，为疫情防控贡献中医力量。

1.3 医疗服务无缝隙对接 实现科学化云督导为避免入室测量体温造成交叉感染的风险，中心通过打电话，依托微信群、QQ群、智慧社区客户端等社区信息平台，与社区居民沟通体温测量情况。较以往的一张纸、一支笔的传统登记方式，采用智能化的扫描二维码、微信小程序等方式进行实时录入汇总，减少近距离接触造成交叉感染的风险。建立线上问诊咨询热线和微信咨询群，开展网上问诊服务。为了更大程度满足患者在社区卫生服务中心用药需求，保证慢病患者能长期用药，提高慢性用药与大医院的对接情况[4]，安排全科医师通过电话和微信对签约患者进行随访，重点对老年人、慢病人群等逐一随访，指导按时服药，做好健康监测，培训防控知识，指导做好消毒隔离，引导这类人群少出门，减少就医频率，避免交叉感染。利用网上云平台，多次对医务人员的疫情防控知识和技能进行网上培训和督导。

1.4 协同作战 建立网格化防控工作体系近年来，网格化管理是基层治理的一种创新，2003年非典疫情防控就是网格化管理的成功典范[5]。基层网格化管理就是把社区医生、社区工作人员、警察和民政等多方力量组织起来建立防控工作组织体系，实现网格化管理，地毯式排查。及时了解常住人口、户籍人口，特别是外来人口和返乡人员的健康状况，做好监测、消毒、通风和卫生环境整治。通过一系列务实、贴心、到位的举措，无条件、负责任地做好社区居家隔离人员的医学观察任务，大力宣传科学防范疫情知识，确保联防联控无死角、群防群治全覆盖。通过非接触、地毯式排查方式，如实收集社区居民健康状况，为社区工作者提供准确的社区疫情情况，以便当地党委政府做出迅速精准的判断和防控措施。

1.5 送医上门 为辖区居民提供优待医疗体验社区卫生服务机构的家庭医生实施定点帮扶，通过建立健康档案，将辖区居民的健康状况了然于心。针对年龄大、行动不便的老年人，根据用药、医疗需求，采取医生、护士上门服务的方式，提供优待就医体验，如需进一步协调用药及医疗救治，通过医联体快速预约诊疗，实现双向转诊。

1.6 改进需求中心防控责任大、任务重，专业又严谨。不仅要完成摸排及健康监测、密切接触者规范管理、疑似患者隔离观察、环境消杀等耗时费力的工作，还要求除医学知识外兼具心理干预能力。此外，由于人力不足，持续高强度工作造成人困马乏；医疗防护物资急缺，一次性口罩只能反复使用，感染风险不容忽视；居民素质差别大，对基层医疗工作者能力提出更高要求；特别是在医疗防护、心理服务等方面，社区依然缺乏专业人才和技术指导，技术水平较弱。

2 改进方法

2.1 改进绩效管理方法 与倾向性激励方法相结合疫情关键时期，社区卫生机构一线医务人员工作量大、风险高，仅凭慰问走访、口头奖励，很难真正体现劳动价值。通过平时绩效激励机制很难适应应急时期的实际需求，难以促使强压下医务人员做出更有积极意义的创新。所以，将绩效管理改革作为医疗机构特殊时期激励机制的有效把手，结合医疗质量监控工作，从更全面、更综合、更确凿的视角积极改进向一线医务工作者倾斜的绩效管理评价方法。建立风险基金，将临床一线工作量、风险程度与绩效挂钩，给予经济奖励和学分奖励，并对完成及超额完成覆盖率指标的科室进行绩效奖励。

2.2 医疗卫生资源下沉 “增兵”充实社区防控力量统筹人员调配，做好一线医护人员的抽调、培训、轮岗、排班。同时，加强防护技术培训，加大防护用品保障力度，给予工作经费等必要支持。积极动员医学专业学生或者有相关医学背景的志愿者参与，使其成为社区防控的有力补充。

2.3 多措并举 创新医疗科普宣教手段疫情防控的社区宣传引导要借助报纸、杂志、微信、微博等媒体，做好医疗指导和健康宣教。技术手段支持上既可以运用安装人脸识别器的遥控无人机巡逻等人工智能手段，还可以接地气地利用大喇叭播放防疫顺口溜的方式，以诙谐智慧方式科普医疗知识。

2.4 优化改进社区卫生服务线上流程通过运用问卷星等线上问卷工具，征求社区居民对医疗工作人员的意见或建议。对社区慢性病的居民来说，基本用药的保证是确保其在慢性病治疗中药物可及性的关键[6]，通过完善用药咨询小程序应用等方式提高用药知识。医疗机构对征求的意见或建议实行集中提交和限时反馈，明确答复，并有针对性地对现有医疗流程进行再造，丰富社区卫生服务管理路径。

2.5 重塑社区卫生服务机构功能定位社区卫生服务事业在我国处于快速发展改革过程之中，对于社区卫生服务机构的定位也在不断变动，从“六位一体”到双网底，甚至一些传统非卫生服务职能也进入到社区卫生体系[7]。通过政府购买卫生服务的方式，以公益性为导向，将疗养保健机构的高端卫生资源惠及辖区居民，促进卫生资源的开发利用以及公共卫生服务的均等化。

2.6 突发公共卫生事件下应急反应及流程再造突发公共卫生事件，往往考验的是基层卫生机构应急响应能力。应急效果取决于应急意愿、应急准备、应急能力等。社区卫生服务机构在重大突发公共卫生事件启动之时，决策管理层应迅速行动，充分考虑应急意愿是否充足、准备是否充分、能力是否符合要求。解决的策略可以从体制、机制、战略规划、预案支持、资源保障、能力提升等方面考虑。

2.7 以社区卫生机构为依托打造基层中医产业阵地社区卫生机构的中医科运用中医药为患者提供医疗救助，满足其对身体健康的需求，同时，更是民众认识和了解中医药的重要场所。因此，中医科要塑造成传播和弘扬中医药文化的重要阵地，要充分体现出中医药文化特色，全面加强中医院的中医药文化建设，让广大民众在享受中医药服务的同时能够感受到中医药文化的魅力[8]。通过加大对社区卫生机构的中医投入，充分发挥桥头堡的作用。同时，重视对社区卫生机构的中医人才队伍建设，中医人才培养，通过多种组合拳的形式，将社区居民中的轻型、慢性患者救治关口前移，缓解医院救治压力。

3 预期实施效果

3.1 建立健全社区卫生机构突发公共卫生事件保障体系在日常医疗工作中，整合社区卫生服务机构突发应急反应内容，形成“练”为“战”的医疗应急模式，可以有效改进基层医疗机构应急反应的积极性，优化应急反应体系。既明确社区卫生服务机构应对危机时的管理范围、权限职责、利益及相互关系的准则，又增加医疗机构与卫生管理者之间的共识，强调横纵网络化管理，实现多级跨部门协作。

3.2 运用融媒体矩阵拓展社区健康信息宣传渠道社区卫生机构利用开通的政务账号、两微一端以及自行开发建设的移动客户端等融媒体方式，按照“统一管理、分级负责、规范运行”的原则，在疫情期间以及其他突发公共卫生事件中，积极主动发布权威、准确的健康科普知识和医学信息。让正能量和准确的信息发声，才能让负能量和谣言噤声。在具体的宣传流程中，通过宣传信息发布渠道的规范建设和管理，做到职责明确、建设科学合理、内容保障有力、信息发布及时规范(图2)。

图2 社区卫生服务机构信息发布职责体系

3.3 提升社区卫生服务机构管理绩效通过引入疫情期间倾向性一线医务人员绩效指标设计，可记录和衡量医务工作人员乃至医疗机构工作人员的工作行为。这不仅体现特殊时期，绩效考核指标种类的灵活性，还为医疗机构管理者考察评价干部提供正确的辅助决策依据。

3.4 实现精细的医疗数据管理来自社区卫生服务中心的医务工作者收集的居民信息，既方便患者安全就医，提高就诊效率，还为临床研究积累最原始的数据支撑，使疫情防控监控数据更加完整，提高疫情防控的科学性，可以更精确地体现疫情最新动态，推进合理、细致的医疗救护预案制定，帮助实现精细的疫情防控数据管理。

3.5 提高一线医务工作者的价值感和认同感社区卫生服务机构是居民健康的守门人，通过家庭医生责任制在慢性病防控中已与签约居民建立良好的关系，“1+1+1”医疗机构组合签约服务还可以为签约居民开展全科门诊、慢病管理、预约门诊、双向转诊等持续性的健康管理[9]。从组织行为学上讲，在发展时期，如何奖励员工比压力决策和应对更为重要[10]。为进一步提升医务人员服务效率，应当予以特殊奖励。因此，整合激励内容和约束内容，使更多的激励方式在抗击疫情过程中发挥作用，更好地帮助一线医务工作者体验到价值感和认同感。

3.6 防疫管控前移 中西结合优势有效精准施治通过在社区卫生机构中引用中医药治疗手段，使疫情得到有效控制，面对新发、突发重大公共卫生事件，中西医共同参与社区防护，相互补充、协调发展，从而加快推进基层社区卫生机构中西医诊治能力的现代化、智能化、产业化发展。

总之，社区卫生服务中心作为疫情防控重要阵地，以大型公立医院的技术力量带动基层卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成[11]，全程、全面参与织密防控网，用实际行动做责任的践行者，做疫情防控的宣教者、落实者，最终给予基层医疗机构管理更深层次的关注、补充、完善，实现社区卫生资源管控升级与优化。