吴晓玉，杨燕宁，潘玉苗，郭婉若，肖 羽

0引言

睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction, MGD) 是一种以睑板腺腺体终末导管阻塞和(或)睑酯分泌的质或量异常为主要特征的慢性、弥漫性睑板腺病变，临床上可引起泪膜异常、眼表刺激症状，伴或不伴炎症和其他眼表疾病[1]。蒸发过强型干眼在干眼患者中占了大部分，而MGD则是引起蒸发过强型干眼最主要的原因[2]。对于MGD的治疗，传统的人工泪液、物理治疗(包括热敷、熏蒸、按摩)或是口服药物治疗，对于部分患者来说不能有效地缓解症状，患者仍然长期受到眼表不适症状的影响，部分患者甚至可出现焦虑、抑郁等心理障碍[3]。现有较多研究表明干眼与抑郁和焦虑的心理状态有明显的关系。近年来，强脉冲激光(intense pulsed light，IPL)作为一项新技术，因其在治疗MGD上具有无创、无痛、疗效好等优点，在眼科领域得到了进一步的发展，国内外在积极开展IPL治疗中重度MGD及其相关性干眼的研究，但是还没有关于其对患者的心理状态影响的研究。本研究旨在利用IPL对中重度MGD相关性干眼患者的短期疗效，以及其对患者心理状态的影响，报告如下。

1对象和方法

1.1对象自身前后对照。收集2018-10/2019-10就诊于武汉大学人民医院眼科门诊的中重度MGD患者25例50眼。按照我国MGD诊断与治疗专家共识(2017)进行分度[1]，其中男10例20眼，中度患者6例12眼，重度4例8眼，女15例30眼，中度患者8例16眼，重度7例14眼，男女比例为1/1.5；年龄30～69(平均51.28±10.07)岁。排除标准：严重皮肤病、干燥综合征、风湿病等全身性疾病，睑缘炎、结膜炎、泪道阻塞、青光眼等眼部疾病以及眼部外伤史、手术史患者，精神分裂症、主要脏器的严重疾病患者(如肝肾功能不全患者、呼吸衰竭患者)。本研究经本院伦理委员会审查通过，治疗前已告知患者检查内容及治疗项目，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1裂隙灯检查裂隙灯下观察睑板腺腺口分泌物、充血情况。

1.2.2泪液分泌试验泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)是在无表面麻醉的情况下将35mm×5mm滤纸条置于患眼下睑结膜囊内，观察5min后滤纸条的浸湿长度，以毫米(mm)为单位记录。

1.2.3眼表分析检查采用眼表综合分析仪(Keratograph 5M，)测量泪河高度、平均泪膜破裂时间(Mean BUT)及睑板腺缺失程度。泪河高度：应用眼表综合分析仪拍摄患者的泪河图像，使用系统内的测量工具测量正中央的泪河高度，重复检查3次，按顺序取第2个值为平均BUT：检查时嘱患者摆正头位，目视正前方，待仪器中心位点对准瞳孔且患者瞬目2次后，嘱患者一直睁眼，待系统记录出泪膜首次破裂的时间及位点，测量3次，取均值，睑板腺缺失程度：先后翻转上、下眼睑，通过眼表综合分析仪的红外摄像系统拍摄睑板腺，经过系统处理后，睑板腺表现为白色纹路，而其余部分为深灰色背景[4]。睑板腺缺失程度评分:根据睑板腺缺失范围进行评分。评分标准:0分:睑板腺无缺失; 1分:睑板腺缺失比例<1/3;2分:睑板腺缺失比例为1/3～2/3; 3分:睑板腺缺失比例>2/3[1]。以上操作均由同一位眼科医生完成。

1.2.4 OQAS Ⅱ系统采用双通道视觉质量分析系统(optical quality analysis system, OQAS Ⅱ) 进行泪膜功能测量，在患者屈光不正全矫正的情况下进行检查，嘱患者注视视标，调整眼位使被测眼处于屏幕中央位置并清晰聚焦，选择系统中Tear Film Analysis模式，嘱患者20s不眨眼，测量后得出Mean OSI的值，评价标准：Mean OSI<0.6为无干眼，0.6≤Mean OSI<1.2为临界干眼，Mean OSI≥1.2为干眼。操作由同一位眼科医生完成。

1.2.5症状评价采用眼表疾病指数(ocular surface disease index, OSDI)问卷评分标准评估眼表疾病的严重程度，症状共12条，每条分数按照症状持续时间计算，问题包括眼部症状、视觉功能及环境诱因3项，具体问题包括：(1)过去1wk内是否经历过下述情况：1)对光线敏感；2)有异物感；3)眼痛；4)视物模糊；5)视力下降；(2)过去1wk内是否感觉到眼睛有问题使以下行为受限：1)阅读；2)晚上驾驶；3)使用电脑或自动提款机；4)看电视；(3)过去1wk内眼睛是否在下列情况下感觉不舒服：1)风吹时；2)在湿度低(非常干燥)的地方；3)有空调的地方。评价标准：全部时间为4分；大部分时间为3分；一半时间为2分；少部分时间为1分；没有为0分。OSDI积分计算公式为：以上总分数×25/答题数，总分为100分，分数越高表明眼表疾病越严重，0～12分为正常，13～22分为轻度异常，23～32分为中度异常，33～100分为重度异常。由两位研究者对结果进行评价，意见不统一时由第三位研究者共同讨论决定。

1.2.6心理状态评估使用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)和流调用抑郁自评量表(center for epidemiological survey-depression scale, CES-D)来评估患者的心理状态[5]。SAS根据1wk内的感觉进行自我评估，共有20个问题，采用4级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为：没有或很少时间为1分；有时有为2分；大部分时间有为3分；绝大部分或全部时间都有为4分。评价标准如下：焦虑程度分级：50分以下，无焦虑；50～59分，轻度焦虑；60～69分，中度焦虑；大于69分，重度焦虑。CES-D根据过去1wk内出现相应情况或感觉的频度评定，共20项症状，其标准为：不足1d者为没有或基本没有，计0分，1～2d为少有，计1分，3～4d为常有，计2分，5～7d为几乎一直有，计3分。抑郁程度分级：15分以下为无抑郁；16～19分为轻度抑郁；20分及以上为明显抑郁[5]。问卷过程中均由接受过系统培训的两位研究者进行评估，意见不统一时由第三位研究者共同讨论决定。

1.2.7 IPL治疗所有患者使用SOLARI强脉冲光，脉冲波长为570nm，脉冲形式为三脉冲，脉宽/间隔为6ms/50ms，能量参数由患者耐受力和舒适度决定，在10～15J/cm2范围内调节。治疗开始前嘱患者需取下隐形眼镜及卸妆并且配戴防护眼罩，在面部治疗区域涂抹医用超声耦合剂，操作人员配戴护目镜。治疗区主要包括两侧下眼睑皮肤和颞侧皮肤，共约12～15个点，重复2次扫描，每个疗程照射4次，每次间隔2～3wk。IPL照射后，为患者清除面部医用超声耦合剂，点用表面麻醉药物(5g/L盐酸丙美卡因)后进行睑板腺按摩，排出睑板腺分泌物。嘱患者每日左氧氟沙星滴眼液点眼，2～3次/d，持续3d。所有操作均由同一位眼科医生完成。

统计学分析：采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。服从正态分布的数据采用配对样本t检验。治疗前后的症状、体征及心理状态间的相关性分析采用Spearman相关性分析。当P<0.05时认为差异具有统计学意义。

2结果

本研究中所有患者均完成治疗周期以及随访，且无不良反应出现。

2.1中重度MGD患者IPL治疗前后各指标比较所有患者治疗后症状、体征明显改善，治疗前后OSDI评分、SⅠt、泪河高度、Mean BUT、Mean OSI、睑板腺缺失程度评分比较，差异均有统计学意义(P<0.01，表1)。所有患者治疗后焦虑和抑郁状态均有改善，治疗前后患者的SAS、CES-D得分差异均有统计学意义(P<0.01，表1)。

表1 中重度MGD患者IPL治疗前后各指标比较

2.2治疗前后各指标的相关性

2.2.1症状与体征的相关性OSDI评分与Mean BUT呈负相关(rs=-0.511，P<0.01)，与Mean OSI呈正相关(rs=0.479，P<0.05)，与SⅠt、泪河高度及睑板腺缺失程度评分均无相关性。

2.2.2症状与心理状态的相关性OSDI评分与SAS评分呈正相关(rs=0.775，P<0.01)，与CES-D评分呈正相关(rs=0.856，P<0.01)。

2.2.3体征与心理状态的相关性SAS评分与SⅠt和Mean BUT呈负相关(rs=-0.653，-0.713，P<0.01)，与泪河高度、Mean OSI、睑板腺缺失程度评分均无相关性，CES-D评分与体征的各项指标均无相关性。

2.2.4心理状态之间的相关性SAS与CES-D评分呈正相关(rs=0.730，P<0.01)。

3讨论

MGD是导致蒸发过强型干眼的主要原因，可能引起眼表的刺激症状等不适，如果眼表的不适症状长期没有得到缓解，则可能导致患者出现一些精神、心理问题。而这种疾病的慢性病程可能限制患者的日常生活以及社会活动，而目前的治疗无法完全缓解患者的不适，导致患者对治疗失去信心，对自身病情产生担忧、焦虑，从而影响心理健康[6]。焦虑是指个人对即将来临的可能会造成的危险或威胁所产生的紧张、不安、忧虑、 烦恼等不愉快的复杂情绪状态；抑郁症以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一种心境障碍，常伴有睡眠障碍、思维迟缓、意志活动减退等表现[6]。Kitazawa 等[7]研究发现干眼患者的焦虑和抑郁与主观症状有关。本研究对中重度MGD相关的干眼患者的症状、体征及心理状态进行评估，同时观察IPL的疗效及对患者焦虑抑郁程度的影响。

目前为止，MGD相关干眼的治疗在临床上仍存在许多问题，通过传统的熏蒸、按摩均不能达到较好的治疗效果。IPL被广泛应用于美容、面部红斑痤疮、血管瘤等疾病[8]。IPL一直被应用于皮肤病、美容等方面，直到Toyos等[9]在治疗面部红斑痤疮的患者时发现IPL在眼科疾病中也能起到积极作用，于是首次提出应用IPL治疗MGD及其相关性干眼。其作用机制尚不明确，但有学者认为主要通过选择性光热解作用，利用黄光诱导进行选择性光热作用，使血管内皮细胞肿胀、血管痉挛等，从而破坏血管，消除睑缘新生血管改善MGD患者的症状和体征[10]。另一种可能的机制是破坏睑缘周围的菌群，甚至可以杀灭蠕形螨，减轻睑板腺的炎症反应[11]。本研究的结果表明IPL对中重度MGD相关性干眼患者的治疗有效，IPL治疗后患者SⅠt升高，眼表分析仪检测泪河高度、Mean BUT延长，观察到睑板腺缺失程度降低，OQAS II系统检测Mean OSI在治疗后降低，治疗后患者OSDI评分、SAS评分和CES-D评分均降低。MGD患者的明显特征是泪膜破裂时间减少，IPL治疗后患者的泪膜破裂时间延长，说明治疗后，睑板腺排出道疏通，提高了泪膜稳定性。使用OQAS II系统检测患者泪膜功能，结果观察到患者的平均散射指数降低。OQAS对泪膜功能的检查更客观、简便、无创，可根据Mean OSI对干眼进行分级，决定治疗时机和手段。Yurttaser 等[12]应用IPL治疗43例因MGD导致的难治性干眼患者，经治疗后，所有患者的症状、体征均得到改善，并且无不良反应，这项研究表明，IPL导致MGD患者症状和体征的早期改善，并且对睑板腺具有持久的益处。在本研究中，患者经过IPL治疗后，症状、体征及心理状态均有好转，说明IPL对于中重度MGD患者是一项有效的治疗手段。

已有许多关于干眼与心理状态的研究，研究结果显示干眼与患者抑郁或焦虑症状有明显关系。Wan 等[13]为了评估干眼与抑郁症和焦虑症的关系，对干眼患者和健康对照者的抑郁症和焦虑症的患病率、发病率及严重程度分级进行了系统的综述和分析，结果显示与对照组相比，干眼患者的抑郁症和焦虑症更为普遍，干眼与抑郁症和焦虑症的患病率增加相关，并且在原发性干燥综合征患者中抑郁的患病率和严重程度更高。日本一项对4454名参与者的临床研究中，通过调查使用手机应用程序Dry Eye Rhythm的患者，结果表明抑郁症状在干眼症状较严重的个体中更为常见[14]。Sadykov⊇等[15]通过回顾精神病学与眼科学之间的联系，例如心理药理学对眼部疾病的影响，大多数的研究表明，精神病学和眼科学之间存在显著的关系，抑郁症、焦虑症患者与干眼有关。Bitar 等[16]为了确定干眼症状严重程度的改善是否与焦虑和抑郁的改善相关，采用前瞻性研究调查了45例有干眼的患者，通过干眼管理量表、焦虑量表和抑郁量表，评估患者的干眼症状、焦虑、抑郁症状的严重程度，在对患者进行3～6mo的标准护理治疗后重新评估，结果发现干眼的严重程度与焦虑和抑郁症状之间存在显著相关性，并且有效的干眼治疗可能对抑郁和焦虑症状产生积极的影响。

在本研究中，采用OSDI评估患者眼部的主观症状，包括了眼部症状、视觉相关功能影响及环境有关因素三个方面的问题，该问卷可以得到患者较明确的症状表述，对干眼的主观严重程度的评价也较明确[17]。采用SAS量表评估患者焦虑程度，该量表主要评估患者的主观感受，在国内被广泛地应用于对研究及临床中遇到的可能焦虑的患者进行初筛[17]。评估患者抑郁症状采用的是流调用抑郁自评量表CES-D，该量表主要是用于流行病学调查，用以筛查出有抑郁症状的对象，以便于进一步检查确诊，也用于临床检查，评定抑郁症状的严重程度。在本研究中，中重度MGD相关干眼患者的CES-D及SAS评分与OSDI评分呈正相关，说明患者的抑郁和焦虑状态是由于眼表的不适引起的，此类患者长期受到疾病的困扰，长期的眼表刺激症状对身心健康造成了影响，在患者经过IPL及药物治疗后，症状、体征都得到了一定程度的缓解，并且同时通过CES-D和SAS量表对患者心理状态进行评估，结果显示各个评分都下降，分析原因可能为治疗后患者的眼表不适症状得到缓解，从而心理状态得到改善。但本研究也有诸多的不足之处，由于样本量较少，因此未设置对照组，而采用了自身前后配对研究，而且缩短了治疗后的观察时间，尽量排除治疗前后一些其他因素的干扰，但是观察时间不够长，不能观察治疗对患者的长期疗效。今后将继续进行大样本量的研究，并增加对照组和观察时间，进一步探究IPL治疗对MGD相关性干眼患者的症状体征以及心理状态的影响。

综上所述，经IPL治疗后，中重度MGD相关性干眼患者的症状、体征得到明显改善，并且抑郁、焦虑状态得到缓解。中重度MGD相关性干眼的患者，长期的病程可能导致焦虑、抑郁倾向，这跟长期的眼表刺激症状具有明显的相关性，在今后的临床工作中，应重视干眼患者的心理状态。