刘洋

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院颞颌关节科，成都 610041

咬合重建即使对有相当经验的临床医师而言，也是极大的挑战。咬合重建案例的难度大，治疗过程长，操作步骤多；从诊断到治疗计划，再到最后临床实施，每一个环节的判断和决策都必须精准、正确，才有可能达到良好的效果。

咬合重建不仅仅要恢复牙列的形态和美观，这是基础的要求；更重要的是让恢复的咬合关系与口颌系统的整体功能达到协调状态。要达到这样的目的，详细收集临床信息，全面系统地分析判断，周密的治疗设计和精准的临床实施是达到该目标的必要条件；在这个系统的治疗过程中，有几个关键性的问题对治疗的结果有重要影响。

1 为什么原有的天然牙会破坏？

需要咬合重建的临床情况很多，咬合关系错乱、上下颌关系不协调、颞下颌关节疾病等情况，都可能需要咬合重建治疗[1]。在各种适应证里，牙列磨损（常称“重度磨耗”）是最常见的；而现在关于其病因的的认知和相关理论却很有限。目前大多认为牙与硬物摩擦或者受到酸性物质的腐蚀是导致过度磨损的病因[2-3]。该理论仅可以解释全牙列均匀磨损的临床情况；而临床更常见的不均匀牙列磨损却很难解释，例如牙列前段磨损、牙列后段磨损（图1）。

图1 不同的牙列磨损方式Fig 1 The worn dentitions with different distribution patterns

出现这样不均匀磨损方式，往往与上、下颌骨的解剖形态以及其对应的口颌系统的运动特点有关系（图2）。1）均面型，上、下颌骨的形态协调，有利于达到理想的相互保护状态，一般不易发生明显的磨损；随年龄增长，仅有少量生理性磨耗均匀分布在全牙列。2）长面型，平面斜度大，运动时后牙的接触比前牙紧密，易形成牙弓后段磨损。3）短面型，平面斜度小，运动时后牙过度分离，易形成牙弓前段磨损[4]。

图2 不同颌骨形态决定不同的下颌运动方式Fig 2 The facial skeletal type determines the mandible movement pattern

图3 内倾型深覆的人有特殊的张闭口运动方式对应特殊的磨损方式Fig 3 Lingually tipped deep overbite determined a unique worn pattern

上述不同的解剖特点导致下颌运动方式不同，牙的接触位置不同自然发生磨损的部位也不同[5]。进行咬合重建操作之前需要详细分析磨损的具体原因，按照患者个体化的解剖和功能特点去设计治疗计划；尽量消除导致磨损的不利因素，重建咬合与整个口颌系统的和谐。

2 下颌应该放在哪里？

由于可作为治疗性颌位的“正中颌位”不唯一确定，所以找到一个“正中颌位”作为治疗性颌位的方法并不具有可重复性。实际咬合重建的目标并不是要把下颌放在某一个特定的颌位；而是重建咬合与口颌系统的协调关系，达到舒适且功能良好的健康状态并长期保持稳定。更好的做法是通过一个“试错—调整”的过程寻找能达到健康、功能良好、且长期稳定的效果的颌位来重建咬合。换言之，正中颌位在哪里并不重要，是否选在正中颌位上建也并不是必须；只要选定的颌位能达到健康、功能良好且长期稳定的效果，就是正确的治疗性颌位，否则就不是。

图4 历史上出现过的不同的正中关系定义，对应不同的髁突位置Fig 4 Different def i nitions for the central relation corresponding to different condyle locations

具体到每一个患者，可以选定适合他本人解剖和功能特点的，不会产生明显不适，且具有高度可重复性的颌位，作为建的参考起点颌位（modi fi ed reference position，MRP）[9]。首先以MRP作为第一个治疗性颌位（treatment mandible position，TMP），记作TMP1；在这个颌位上临时建立牙尖交错的咬合接触，通过系统地功能评价和相对较长时间的观察，评判该颌位是否能实现健康、舒适且长期健康的临床目标，如能，即可用该颌位作永久修复；如不能，则需依据检查评估结果，在MRP基础上对颌位进行调整，选定第二次的治疗性颌位（TMP2），然后用同样办法再次评估，直到达到理想的TMP2（图5）。

用这样“试错—调整”的方式，最终确定的TMP可以保证咬合重建的长期治疗效果，并且有很好的临床可操作性；而对于最终确定的TMP，大可不必强求髁突一定要位于关节窝中的某个特定位置，只要关节没有明显的结构异常，且口颌系统能长期保持健康和功能良好的状态，就可以达到良好的重建效果。如此，在咬合重建的过程中再争论正中颌位在哪里就变成了一个可以搁置的冗余问题[10]。

3 如何设计与口颌系统协调的咬合接触

确定治疗性颌位后，需依据患者的解剖和运动特点设计咬合接触方式。

(2)智慧城市发展水平对智慧城市感知质量的假设(H3)、对智慧城市预期的假设(H4)均得到验证，都呈现正相关且在0.001水平下是显著的。这说明随着城市基础设施建设、技术发展以及人才建设的不断完善，提高了智慧城市的建设发展水平，使安居、教育、交通等多个领域实现了智慧化的迅速发展，增强了市民对智慧城市的感知质量，使市民的满足需要性预期得到相应的满足。

3.2 正中咬合接触方式

咬合稳定是咬合重建成功的必要条件，需按照患者个性化的解剖和运动特点设计正中咬合的接触方式（图6）。均面型和短面型的患者，咬合的矢状向稳定性一般较好，可以选择尖窝接触方式，便于修复体制作。而长面型的患者，咬合的矢状向稳定性差，下颌易后退、后旋[11]；需使用三点接触方式以便增加稳定性。

图5 用“试错—调整”的方式寻找个性化的治疗性颌位的流程图Fig 5 The “trial error-adjustment” process to locate the individual treatment mandible position

图6 不同的面型对应不同的咬合设计，平面陡的患者使用三点接触的咬合设计可以增加稳定性Fig 6 Different face shapes correspond to different bite designs, patients with steep occlusal plane need extra stable bite

3.3 功能运动的咬合接触方式

下颌功能运动时后牙应脱离接触，由前牙接触引导（图7）。咬合设计时，尽量设计成尖牙保护的接触方式，以便于减小口颌系统的负担。当受到口颌系统的结构和功能运动特点限制，不具备建立尖牙保护的条件时，可以折衷考虑设计组牙功能。例如长面型的患者平面斜度过大，很难建立良好的尖牙保护，此时需要折衷设计组牙功能[12]。

4 关于副功能运动的考量

磨牙和紧咬牙的咬合力远大于正常咬合力[13-14]，这对口颌系统和修复体都是巨大的考验，容易导致修复体破坏，或者对口颌系统造成严重的损伤。目前对副功能运动的认识不完善，缺乏有效的控制干预的方法[15]。换言之，目前无法完全消除磨牙或者紧咬牙习惯；在分析病理生理状况和设计治疗计划时，就需要对患者的副功能运动问题有充分的考量。建议术前就记录患者个性化的副功能运动方式，例如使用Brux-checker记录磨牙和紧咬的痕迹[16]，分析磨动方式是否对口颌系统健康有明显的伤害，再针对性地设计干预方案，以期尽量减小副功能运动对口颌系统造成的伤害性刺激。

5 口颌系统生理状态和功能的评价

咬合重建的每一个环节都需要对口颌系统的生理功能进行全面、细致的评估，从而做出准确的临床判断和决策（图8）。例如：戴用咬合板和（或）过渡性修复体一段时间后，需要对咬合干预的效果进行评价，从而决定是否可以进行下一步的修复操作；除常规的临床查体外，还需要利用影像检查手段评估口颌系统的结构变化，并评估口颌系统的运动功能、颞下颌关节的杂音、以及咀嚼肌的电生理功能等[17-18]。将利用各种专科检查手段采集到的临床证据进行汇总分析，才能准确判断戴用的咬合板和（或）过渡性修复体是否有效地恢复了口颌系统的健康，是否重建了咬合与整个口颌系统的和谐功能状态，才可能准确地做出下一步的临床决策。如果下一步的治疗涉及到不可逆的永久修复，还需要在术前和技师沟通确认咬合设计能在修复过程中有效表达，并制作诊断蜡型加以确认。

6 咬合设计信息的精准传递

在最终修复过程中保证颌位和咬合设计的信息精确地传递，是咬合重建治疗成功的关键和难点。传统的方式，是在修复过程中将咬合板分区截断，利用部分咬合板的支撑定位作用来记录颌位信息；这是一种错误。分区截断咬合板会导致咬合接触方式改变，进而可能引起颌位信息发生改变，最终导致制作的修复体与术前制定的治疗计划发生偏差；轻者导致修复体试戴时调量过大，严重者导致咬合重建失败（图9）。

图7 尖牙保护有利于减轻口颌系统的负担Fig 7 The canine protected occlusion is bene fi cial for the stomatognathic system

图8 临床用于评估口颌系统健康和功能的手段Fig 8 The comprehensive stomatognathic function evaluation

据笔者的临床观察，使用这样的流程可以保证最终修复体能精准表达原有颌位和咬合接触方式的设计；保证最终修复体试戴时仅需要少量的调磨就能准确实现术前咬合设计。

7 关于随访

最终修复完成后，咬合重建的工作并没有完成。新建的咬合在短时间内会有发生变化的可能，所以需要定期复查咬合的变化并评估口颌系统的生理和功能状态。咬合稳定后，口颌系统仍会随着年龄增长而变化，所以仍然需要定期复查评估，对修复体进行必要的调整，使其适应口颌系统的改变。定期持续的随访是验证咬合重建治疗正确，并保证长期效果的必要条件，不可或缺。

图9 分区截断咬合板可能因支撑不足导致颌位改变Fig 9 Segmented splint can't hold the mandible position

图10 数字化重叠和交叉上架准确地传递颌位信息Fig 10 Digital work fl ow can maintain the mandible position precisely

综上，咬合重建不仅仅是恢复牙列的形态，而且需要恢复其与整个口颌系统的协调生理功能。要达到这个核心目标，必须对患者咬合破坏的原因和口颌系统病理生理状态做出准确的判断。针对每一个患者的问题，制定对应的个性化的治疗方案重建平衡。所有的治疗方案都要通过可逆的诊断性治疗进行验证，确认正确以后，才能精准实施最终的不可逆操作，并在完成后进行长期持续的随访。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。