石妍妍 ，付先知，郭红伟，杨靖莹，孙长青

1)郑州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理学教研室 郑州 450001 2)洛阳市吉利区人民医院公共卫生科 河南洛阳 471000 3)郑州大学护理学院 郑州 450001

随着人口老龄化问题日益凸显，我国的疾病谱结构正在加速转换，对现有的医疗卫生服务体系、医疗保险保障体系和医养结合体系都提出了新的挑战。老年人口的增多、患慢性病率的增加、农村老年人口的迁移、经济差距的增大都深刻影响着老年人门诊卫生服务的公平性[1]。坚持公平公正原则，提高门诊卫生服务利用公平性，对促进健康老龄化和实现“健康中国2030战略”有重要意义。本研究从概率和次数两个维度研究了中国老年人门诊卫生服务利用的公平性，并运用集中指数分解法对相关影响因素进行敏感性分析和梳理，希望能为政府相关政策的制定提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象本研究数据来源于北京大学中国经济研究中心于2015年7至8月开展的中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)。抽取数据库中年龄60岁及以上的全部个体，共计8 049人。样本源自全国150个县或区的450个行政村或社区，剔除相关变量缺失的样本，最终有7 836人纳入研究。

1.2测量指标本研究沿用Andersen模型选入相关自变量并分为三类[2-3]：第一类，先决变量(predisposing variables)，即在没有发病的情况下更倾向于利用卫生服务的人群特征，包括：性别(男/女)、年龄(60～岁/70～岁/80岁以上)、受教育水平(文盲/小学/初中/高中及以上)、婚姻状况(已婚/未婚)、工作状况(在职/无业)。

第二类，使能变量(enabling variables)，即代表人群获得卫生服务的能力以及卫生服务可及性的相关变量[4]，包括：医疗保险(无医保/城镇职工基本医疗保险/城镇居民基本医疗保险/新型农村合作医疗保险/其他医疗保险)、居住地理位置(东部/中部/西部)、居住环境(城镇/农村)、家庭消费水平(低等支出/中低等支出/中等支出/中高等支出/高等支出)。

第三类，需要变量(need variables)，即体现人群对于卫生服务需要的变量，包括：自评健康状况(非常好/较好/一般/较差/非常差)、慢性病(有/无)、残疾(有/无)、躯体性日常活动能力失能(PADL)(是/否)、工具性日常活动能力失能(IADL)(是/否)。

1.3研究方法本研究采用Wagstaff等开发的集中指数来衡量卫生服务利用的不公平程度。集中指数被定义为集中曲线与对角线(绝对公平线)之间的两倍区域面积[5]，其取值范围为[-1，1]。集中曲线，即先以人均家庭消费性支出的大小对受访老年人进行升序排序，根据排序秩次以受访老年人数量的累计百分比为横坐标，对应个体利用门诊卫生服务的累计百分比为纵坐标。当集中曲线位于绝对公平线上方时，集中指数的取值范围为[-1，0)，说明门诊卫生服务利用的分布更趋向于人均家庭消费支出较低的老年人群；反之亦然。集中指数为0则表示门诊卫生服务利用的分配处于绝对公平状态。集中指数协方差法的计算公式[6]如下：

(1)

其中，yi为门诊卫生服务利用的数量，μ为门诊卫生服务利用的平均值，ri为受访老年人以家庭年人均消费性支出进行升序排列的秩次。

将集中指数总值分解为各影响因素对整体不公平的贡献，各影响因素的回归系数可以用下式[7]求解：

yi=δ+∑vγvxvi+∑jγjyji+∑kγkzki+εi

(2)

其中，xvi为先决变量，yji为使能变量，zki为需要变量。δ、γ和ε分别代表常数、回归系数和残差项。根据相关回归模型所导出的边界效应，集中指数分解值可由下式求解：

(3)

1.4数据处理与分析采用Stata 14.0软件建立数据库，对数据进行预处理。基于Probit回归模型[8]和负二项回归模型[9]的分析结果，将相关影响因素的边界效应导入集中指数分解模型，用于研究这些因素对“4周门诊就诊率”和“4周门诊就诊次数”不公平性的贡献程度，并用相关代码进行集中指数运算、集中指数分解、集中指数标准化处理和集中曲线制作。对研究个体进行描述性分析，主要统计社会人口学因素、社会经济学因素、身体健康状况、医疗保险参与、居住环境、居住地理位置等方面情况。

2 结果

2.1调查对象的基本信息本研究共纳入7 836名老年人，其中女性3 850人，男性 3 986人；年龄集中于60～69岁，占67.37%；文盲居多，占54.12%；参与的医疗保险类型多为新型农村合作医疗保险(64.77%)；已婚者占82.21%；在职者占56.24%；居住于农村者占60.95%；家庭支出水平在中等以上者占59.80%；自评健康状况一般者占比最高，达52.58%；患有慢性病者占79.58%；“过去4周，接受过门诊服务”的有1 641人，占20.94%。

2.2老年人门诊卫生服务利用公平性分析计算得出老年人门诊卫生服务利用概率和次数分布的集中指数分别为0.110 2和0.101 5。图1显示，集中曲线位于绝对公平线下方，即门诊卫生服务利用概率和次数的分布都更倾向于消费水平更高的老年人群。

图1 中国老年人门诊卫生服务利用概率和次数的集中指数曲线

2.3中国老年人门诊卫生服务利用概率的集中指数分解结果见表1。

表1 中国老年人门诊卫生服务利用概率的集中指数分解

由表1可见，受教育水平、城镇职工基本医疗保险、其他医疗保险、家庭消费水平、自评健康状况和慢性病的分解集中指数为正，说明这些因素导致老年人门诊卫生服务利用概率整体倾向于经济水平发达的地区；新型农村合作医疗保险和居住环境城镇所分解的集中指数为负，说明这些因素使整体倾向于经济水平落后的地区。从相关指标的分类来看，先决变量、使能变量、需要变量对于门诊卫生服务利用概率不公平的贡献率分别为3.317 9%、74.469 4%、16.479 3%。

2.4中国老年人门诊卫生服务利用次数的集中指数分解结果(表2)表明，城镇职工基本医疗保险、其他医疗保险、家庭消费水平、自评健康状况和慢性病的贡献为正，说明这些因素使门诊卫生服务利用次数整体倾向于经济水平发达的地区；受教育水平、新型农村合作医疗保险、居住环境城镇的贡献值为负，说明这些因素使门诊卫生服务利用次数整体倾向于经济水平落后的地区。从相关影响因素的分类来看，先决变量、使能变量、需要变量对门诊卫生服务利用次数不公平的贡献率分别为-0.906 5%、86.044 5%、29.635 3%。

表2 中国老年人门诊卫生服务利用次数的集中指数分解

3 讨论

3.1中国老年人门诊卫生服务利用公平性评价相关研究将集中指数值0.1作为卫生服务利用是否公平的判别标准，大于0.1即为不公平，小于0.1即为公平[10]。本研究中，老年人门诊卫生服务利用概率和次数分布的集中指数分别达到0.110 2和0.101 5，表明老年人门诊卫生服务利用较不公平，且资源更集中于经济水平较高的群体。

3.2中国老年人门诊卫生服务利用公平性的影响因素经济水平是影响老年人门诊卫生服务利用公平性的首要因素。家庭消费水平是家庭经济状况的直接体现，作为本研究的经济指标，是影响门诊卫生服务利用概率和次数贡献率最高的因素，这验证了经济水平的提升与卫生服务利用的增长有显著关联。

新型农村合作医疗保险的贡献率为负值，即缓解了老年人门诊卫生服务利用的不公平性，表明新型农村合作医疗保险的实施缓解了农村老年群体的疾病经济负担，一定程度上提升了农村老年人门诊卫生服务利用的公平性。慢性病对不公平性贡献较高，原因在于医疗保险对门诊费用的报销比例较低且高收入人群的慢性病患病率更高，致使经济水平较高的老年慢性病患者更多地利用门诊卫生服务治疗慢性病[11]。

3.3使能变量和需要变量对老年人门诊卫生服务利用公平性的影响使能变量对门诊卫生服务利用的不公平性贡献极高，在概率和次数方面的贡献率分别达到了74.469 4%和86.044 5%。使能变量中，城镇职工基本医疗保险参保老年人门诊卫生服务利用概率及新型农村合作医疗保险参保老年人门诊卫生服务利用的概率和次数均大于未参保老年人，显著体现出医疗保险对于医疗卫生服务公平性的促进作用。另外，农村老年人比城镇老年人利用门诊卫生服务的概率更高，这主要是由于昂贵的住院费用迫使经济水平较差的农村老年人更多地选择相对便宜的门诊卫生服务，同时农村地区住院服务的地理可及性受限也是一个重要原因。此外，随着老年人消费支出水平的提升，其利用门诊卫生服务的概率更高，次数更多，表明经济水平的提升与卫生服务利用的增长有着显著关联。

需要变量对门诊卫生服务利用的不公平性贡献同样为正，概率和次数方面的贡献率分别达到了16.479 3%和29.635 3%，表明有健康问题(自评健康状况较差、患慢性病、PADL、IADL)的老年人较正常老年人存在更多的卫生服务需要，会更多更频繁地利用门诊卫生服务。

3.4结论与建议中国老年人门诊卫生服务利用的概率和次数方面存在明显的不公平性，家庭经济水平是导致这一现象的主要因素，新型农村合作医疗保险在一定程度上缓解了这种不公平性，而慢性病的增多则导致更多经济水平较高的老年人利用门诊卫生服务进行治疗，加剧了不公平性。

为提升老年人门诊卫生服务利用的公平性，给政府部门制定相关政策提供参考依据，提出以下建议：①加大财政投入，建立健全门诊服务体系，加强基层门诊服务项目，降低门诊费用支出，采取更有效的措施提升其专项医疗费用补贴。②完善医疗保险养老保障体系，积极发展老年人商业医疗保险，减免特殊人群的参保费用，扩展新型农村合作医疗保险在门诊服务中的报销范围和比例。③统一调控医疗资源，加强对慢性病的防治控制，将更多高发慢性病的治疗优先纳入基本卫生服务范畴，提升其报销比例。④推进老年健康促进与教育工作，合理引导居民养成良好的生活习惯和健康的生活方式，提高老年人健康管理水平，降低慢性病发病率。