向家艮，魏琳

(1.广州中医药大学 护理学院，广东 广州510006；2.广州中医药大学第二附属医院 护理部，广东 广州 510000)

随着健康中国战略的持续推进，我国护理事业的发展进入了新阶段。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》提出，截至2020年，我国应初步建立护士分层级管理制度，进一步调动护士的工作积极性，提升整体护理质量[1]。美国的层级管理制度起源于20世纪70年代，已有近半个世纪的历史。2017-2018年，笔者前往美国北卡罗莱纳大学医院(University of North Carolina Hospitals，UNCH)进行了为期6个月的访学，期间深入学习了该医院实施的层级管理制度(clinical ladder program， CLP)。本文对美国护理层级管理制度的历史发展和实施现状进行了系统梳理，以期为我国护士的层级管理提供参考。

1 美国护理层级管理制度的提出背景和理论依据

1.1 Zimmer护理职业三阶段模型 20世纪中后期，美国护士离职率攀升，护士短缺问题逐渐凸显。为了将优秀的护士保留在临床一线，1972年，时任威斯康辛大学医院护理部主任的Zimmer[2]构建了临床护士三阶段模型，即进入期(entry level)、中间期(intermediate) 和高级期(advanced practice)，首次提出了层级(也称为临床进阶，a ladder for clinical advancement)的概念。她认为，临床护士随着经验的积累，专业能力随之提升，管理者应根据护士的临床能力，赋予不同的职责，给予不同的待遇，以促进护士专业发展，激励护士持续留在临床一线,为患者提供高质量的服务。

1.2 Benner“从新手到专家”模型 1984年，加州大学旧金山分校护理学院的Benner[3]在其前期大量的研究基础上，出版了著作《从新手到专家：临床护理实践中的卓越与力量》(From Novice to Expert:Excellence and Power in Clinical Nursing Practice)，为层级制度提供了更清晰、更详细的理论基础。Benner[3]认为，临床护士有5个发展阶段，即新手(novice)-初级护士(advanced beginner)-胜任护士(competent)-精通护士(proficient)-专家护士(expert)，并从护理实践的各领域对每个阶段的特征作了详尽描述。她还指出，每个发展阶段都是在前一个发展阶段的基础上，通过经验的积累逐渐形成，到达高级别的人数将越来越少(金字塔)。Benner“从新手到专家”的护理职业发展模型得到了护士和护理学者的广泛认同，成为后来绝大多数医院层级管理制度的理论基础，具有重大的影响力。

图1 Benner“从新手到专家”临床能力五阶段模型

2 美国护理层级管理制度的发展现状

20世纪80年代，随着磁性医院(magnet hospital)的兴起，层级管理制度在美国、英国、澳大利亚等国家得到迅速发展[4]。80年代一项大型的有关磁性医院的研究[5]表明，采用层级管理制度的医院为护士提供了专业发展机会，使护士受到尊重和认可，因此更容易招募和留住优秀护士。Murray[6]于1991年调查了543所医院的超过20 000名注册护士，发现44%的医院采用了层级管理制度，每所医院平均有70%的注册护士参与层级晋升。2008年，磁性医院认证的标准也明确规定，采用层级管理制度为护士提供了专业发展机会，是获得磁性医院认证的必要条件[7]，此规定进一步促进了层级管理制度的迅速发展。与此同时，层级管理制度的实施也帮助很多医院顺利实现了磁性医院的认证[8-9]。

2.1 项目名称 各医院使用的层级管理制度名称尚未统一。英文直译最常见的为临床进阶项目/系统(clinical ladder program/system，CLP/CLS)[8,10-12]、职业阶梯/进阶(career ladders/advancement)[13-14]、护理专业进阶系统(nursing professional advancement system)[15]、临床进阶系统(clinical advancement system)[16]等。中文文献中，常翻译为护理专业能力进阶制度[17-18]、能级进阶模式[19-20]、层级管理[21-22]等。名称虽不同，但内涵基本一致。由于国内常用层级这一概念，因此本文统一使用层级管理制度来描述。

2.2 组织管理 磁性医院认证的相关要求指出，应充分发挥护士自主决策的优势，鼓励实行共同治理模式(shared governance model)[7]。因此，美国大多数医院采用由一线护士主导的共同治理委员会(Shared Governance Committee)的形式，对层级管理制度进行管理[9,11]。该委员会主要由来自一线的护士组成，每月召开一次例会，负责层级管理条例的制订、修改、宣传解释、征求意见、组织评审、提供晋级相关培训、召开晋级庆祝大会等[8,11]。

2.3 适用对象 层级管理的初衷是激励注册护士留在临床一线[2,4]。因此，绝大部分医院层级管理的适用对象仅限于直接照顾患者的注册护士，要求至少80%的时间是在护理患者，不包括管理者、专职教育护士、研究护士等其他岗位；也不包括护士助理(nursing aid/assistant，NA)、注册实践护士(licensed practical nurse，LPN)和高级实践护士(advanced practical nurse，APN)等注册类型。仅有少数医院的层级管理制度在进入高层级后有护理管理、护理教育等层级分支[14]，或者专门针对NA[23]、LPN[9]和APN[24]的层级制度。美国有相当数量的兼职注册护士，如果工作时间满足一定要求，也可参与晋级[25]。

2.4 层级划分和晋级条件 目前，绝大部分医院采用的是3到5个层级[6,11-12,25-27]。第一个层级(clinical nurse Ⅰ，CNⅠ)通常是试用期(probation)或参加规范化培训(nurse residency program)的新护士[28]。试用期或规范化培训结束则自动进入第二层级(CNⅡ)，无需评审。进入第三层级(CN Ⅲ)以上通常需要满足两个条件：(1)所申请科室高层级(CN Ⅲ以上)岗位有空缺；(2)满足所申请层级所需要的晋级条件。不同医院的晋级条件各不相同，但主要是从教育背景、工作经验、继续教育、专业发展等方面提出要求，紧扣临床工作能力和专业发展[4]。常见的有两种模式：(1)核心条件制，即满足该层级的核心条件基础上，依据申请者的条件择优聘任。例如，笔者访学所在的北卡罗莱纳大学医院要求，申请CN Ⅲ的护士必须持有该申请专科领域(如儿科、肿瘤等)的认证证书(certification)，申请CN Ⅳ则需要在证书的基础上同时具有护理本科学历(bachelor of science in nursing，BSN)[15]；(2)必备条件+积分制(point system)，在达到工作年限、学历等基础条件的前提下，对其他条件赋予不同的分值，满足一定的总分即可申请晋级，使护士既能满足基本条件，又能结合自身特长，灵活晋级[11,14]。

2.5 提交材料 申请高层级的注册护士，可按要求准备专业发展文件夹(portfolio)，连同护理经理和护理督导(相当于大科护长)签名的晋级申请表(确认该岗位空缺)、高层级同事或上司的推荐信、自我评价报告、晋级后工作计划等，一同提交给层级管理委员会[8,14,16]。专业发展文件夹(portfolio)也称为档案袋，一般包括教育背景、工作经验、继续教育记录(含听课、课程学习、培训导师资格、专科证书等)、专业发展活动记录(如参与循证实践项目、质量改进项目、护理研究项目，参与共同治理委员会，加入行业组织，提供在职培训授课或讲座，带教学生或新护士、参与社会服务，获得奖励荣誉等)等内容，其本质是一种简历。Benner[3]在其著作中，充分肯定了书写范例(exemplars)，也就是“讲故事”在提高护士临床能力方面的作用。因此，很多医院鼓励护士在申请晋级时提交范例，描述自己在护理某一位患者的过程中，如何应用自己的评判性思维和专业判断，多学科合作，解决临床问题，提供优质的患者服务，达到了所申请层级所应具备的临床能力[8-9,16]。

2.6 晋级流程 各医院对申请的时间要求不同，有的医院可随时提交申请[15]，有的医院则规定每个季度[29]、每半年[11]或每年[30]提交一次。委员会接到申请后，需尽快组织评审，必要时需要现场答辩(panal interview)，确保在规定的期限内将评审结果反馈给申请者。如申请被驳回，则需要给申请者必要的解释，告知哪些方面未达到要求，并给出合理的建议如何改进。整个评审过程中，鼓励同行评审(peer review)，营造分享和促进专业成长的氛围，同时也促进了评审者自身的专业发展[9]。这一举措契合了磁性医院认证的要求，即每个护士都有话语权[7]。

2.7 晋级待遇和职责 护士晋升层级意味着能力的认可和待遇的提升。美国通常按小时计薪，晋升一级后，每小时工资可上涨4%～10%[25]。大多数医院每年会为晋级的护士举办一次大型庆祝活动，并在院内刊物专栏刊出所有晋级护士的名单。另外，护士的胸牌上也会显示其层级，表示该护士更值得患者信赖，如“Jane Doe，RN，CN Ⅳ”。层级管理制度鼓励护士获得本科学历和专科证书等，因此大部分医院还提供学费、考试费用报销及带薪考试假期等福利[15]。层级提升的同时意味着责任的增加。美国采用的是责任制整体护理，每位护士独自负责一定数量的患者。进入高层级的护士通常需要照顾病情更加复杂的患者，分管患者数量也可能多于低层级的护士。同时，她们通常还需要承担科室的部分管理、教学、研究等职责，如参与循证实践项目或质量改进项目、主管带教等。当高层级的护士竞聘成为护理管理岗位或其他非临床护理岗位时，其层级自动取消，或者改为适用新岗位的层级[15]。值得借鉴的是，若因各种原因(如养育幼子期间)不愿承担更多责任时，高层级护士可自愿申请降低，或考核不合格被迫降级，相应的待遇和职责恢复原层级[15]。

3 美国护理层级管理制度对我国的启示

我国自1979年以来建立起护理人员专业技术职称评审制度[31]。20世纪90年代兴起按职称上岗[32]。21世纪初期，一些医院开始探索在职称基础上，依据工作年限、学历和工作能力，分层使用护理人员[33-34]。2012年，原国家卫生部颁布了《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》，明确指出，医院护理岗位设置分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位[35]。而早在《中国护理事业发展规划(2006-2010)》中就要求，将护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层次管理有机结合，充分发挥不同层次护士的作用[36]。经过40年的探索，我国已逐渐形成护士分类分层使用的科学管理模式，但仍然面临诸多挑战，需要借鉴国外先进经验不断完善。

3.1 科学的岗位管理是层级管理的先决条件 实施护士岗位管理是医药卫生体制改革和绩效分配改革的重大突破，改变了处在不同护理岗位使用同一标尺进行绩效评价的弊端。然而，我国大部分医疗机构的层级管理仍然将临床一线护士、护理管理者或其他岗位护理人员纳入同一层级体系中，这必将带来管理上的困扰。因此，层级管理未来的改革必须首先科学设置护理岗位，在同一岗位内，根据实际工作能力，用体现该岗位的核心能力指标，划分不同层级，实现能级进阶，促进各岗位人员的专业发展[37]。

3.2 层级管理与职称体系应并轨而行 专业技术职称是我国内地护理人员特有的评价和使用制度，国外护理人员均无职称。纵观我国护理人员分层使用的发展历程，从早期按职称上岗，到近期在职称基础上结合工作年限、学历、工作能力的综合评估，职称一直是我国护士分层使用和薪酬分配的重要指标，在护理专业和学科发展上发挥了重要的作用。然而，护理人员职称评审过于偏重对论文、课题等学术能力的评估，成为很多护士职业发展的瓶颈[38-39]。一方面，职称体系与层级管理制度的分离，导致同时存在两种管理和薪酬分配体系，这无疑增加了护士的负担和管理者的工作量，耗费人力、物力[39]；另一方面，层级管理看似摆脱了单纯按职称评价护士的弊端，但评审时却必须考虑职称这一重要条件，严重制约了应有的激励效果。

因此，职称体系和层级管理制度应尽早并轨而行。职称体系已有四十年的深厚根基，享有专业技术人员和行业部门的普遍认可，而层级管理制度很显然不具备这一优势。在职称评审权限逐渐下放的人事改革契机下，笔者建议采用层级管理制度的思路改革临床护理岗位护士的职称评审制度：(1)保留护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师这5个职称，相当于5个层级；(2)重点改革职称评审指标，注重工作业绩、技术能力和患者服务质量，减少或取消对外语、论文、科研的硬性规定，这也契合了《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》中对护理人员职称改革的要求[35]。理想状态下，专业技术职称评审或层级只适用于临床护理岗位，即专业技术岗位。然而，我国目前大部分护理管理者仍然拥有专业技术和管理两方面的职责，即所谓的“双肩挑”，护理管理者的岗位和层级划分将是未来很长一段时间需要梳理的难题[40]。

3.3 评价指标应以临床护理能力为核心 岗位管理制度下的晋升和评价指标设置应以岗位分析为前提，即此岗位需要做哪些工作，人员需要具备哪些能力[40]。因此，临床护理岗位的评价指标应紧扣临床护理工作内容的分析。护士的核心工作是照顾患者，提升照顾质量、保证患者安全，改善患者结局。因此，评价指标的设定必须以临床护理能力为核心，具有明确的导向性，鼓励专业发展行为，并与组织的发展需求一致。与专业发展无关的指标，比如夜班数、工作时数等，应以夜班补贴，加班补贴等方式进行合理激励，不应纳入层级的评价指标体系中。

参照美国层级管理的常用指标，除了教育背景、工作经验、继续教育的要求外，高层级护士特别注重专业发展活动，如参加循证实践项目、质量改进项目、护理研究项目，参与共同治理委员会，加入行业组织，提供在职培训授课或讲座，带教学生或新护士、参与社会服务，获得奖励荣誉等，值得我国借鉴。但这些指标仍未能充分考虑患者满意度、同行评价等指标。未来的实践中，护理管理者要努力创造专业发展机会，奖励护士专业发展行为，让一线护士成长的同时推动专业的进步。

4 小结

美国是世界上护理专业发展较为先进的国家，已形成较为清晰的护理岗位分类系统和科学的层级管理制度。层级管理在提升临床一线注册护士的专业成长方面取得了良好的成效，其评价指标尤其值得我国借鉴。随着我国卫生体制改革的深入开展，我们有理由相信，未来我国护理人员也有望实现清晰的岗位分类管理，建立成熟的、科学的层级或职称体系，且评价指标凸显出临床护理工作的核心能力。