郑颖来，杨斌，梁辑，王华，王雁，王红

(1.海南海囗市第三人民医院肾内科，571100；2.海南医学院附属医院肾内科)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病重要合并症之一，以蛋白尿、慢性高血糖为主要特征，严重者会出现肾衰竭，对患者生命安全造成严重影响[1-2]。西医治疗主要通过控制血糖血脂，稳定肾小球血流动力学，延缓疾病恶化，缺乏特效疗法[3]。我国中医学则在DN病因病机、治则治法方面经验丰富，DN这一病名虽然未记载在中医古籍上，但根据其临床症状将其划分到“水肿”“尿浊”“腰病”等范畴。气阴两虚为本病中医病机，瘀浊内阻则贯穿本病始终，与气阴两虚互为因果，共同促进疾病发展，所以治则应为养阴益气，祛浊通络[4]。益气养阴祛瘀化浊中药复方在DN小鼠模型上应用，发现具有较好的DN防治作用[5]。本研究则选取80例DN患者为研究对象，给予益气养阴祛瘀化浊法治疗，旨在探讨益气养阴祛瘀化浊法对DN患者肾功能、氧化应激、糖代谢等指标的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2020年1月海囗市第三人民医院收治的DN患者80例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例。观察组中男性25例，女性15例；年龄范围43～76岁，年龄(60.28±7.38)岁；糖尿病病程范围3～18年，病程(10.18±3.72)年；DN病程范围1～4年，病程(2.08±0.56)年；合并疾病：冠心病10例，视网膜病变5例，周围神经病变6例。对照组中男性23例，女性17例；年龄范围42～77岁，年龄(60.81±7.44)岁；糖尿病病程范围3～16年，病程(10.01±3.66)年；DN病程范围1～4年，病程(2.13±0.60)年；合并疾病：冠心病9例，视网膜病变6例，周围神经病变5例。两组基线资料相似(P>0.05)，可比性强。本研究获得海囗市第三人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合DN诊断标准[6]；(2)符合中医相关诊断标准[7]，中医证型为气阴两虚，血脉瘀阻；(3)DN早中期；(4)患者均知晓本研究。排除标准：(1)合并心力衰竭、免疫性疾病、肿瘤者；(2)伴有低血糖或高渗性昏迷、酮症酸中毒等急性并发症者；(3)入组前4周内使用过糖皮质激素、肾毒性药物、降血压药物等；(4)对本研究所涉及药物过敏者；(5)依从性较差者。

1.3 治疗方法 对照组：给予常规治疗。口服缬沙坦胶囊治疗，起始剂量为80 mg，1次/d，然后根据具体情况可增大剂量至160 mg。口服阿托伐他汀钙片治疗，起始剂量为10 mg，1次/d，然后根据具体情况可增大剂量至80 mg，连续治疗2个月。观察组： 在常规治疗基础上，给予益气养阴祛瘀化浊法治疗。益气养阴祛瘀化浊的中药颗粒剂主要成分为黄芪、积雪草各30 g，玄参、生地、川芎、玉米须各20 g，女贞子15 g，大黄6 g。颗粒剂用温水溶解稀释后服用，2次/d。结合辨证加减，尿少者加泽泻、车前子、猪苓，夹湿热者加二妙散，浮肿者加泽兰、大腹皮、猪苓，口干渴者加知母、玉竹。连续治疗2个月。

1.4 观察指标

1.4.1 实验室指标检测 于治疗前后，采集患者空腹静脉血4～5 mL，检测患者肾功能指标、氧化应激指标及血糖指标。肾功能指标包括尿素氮、肌酐(Cr)、β2-微球蛋白(β2-MG)，以上指标均采用酶法检测，全自动生化分析仪购自日本日立公司。氧化应激指标包括超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)，SOD和GSH-Px采用比色法检测，MDA采用硫代巴比妥酸比色法检测。血糖指标包括糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2hPG)，HbA1c采用高效液相色谱法检测，FPG采用氧化酶法检测，2hPG采用血糖仪(瑞士罗氏)检测。

1.4.2 中医证候评分及疗效评价 于治疗前后，观察患者临床症状，对肢体麻痛、食少纳差、疲倦乏力、夜尿频多等主要症候进行评分，根据各项症候严重程度计为0分(无症状)、2分(轻症)、4分(中症)、6分(重症)。

治疗结束后，根据肾功能改善情况及中医证候评分评价治疗疗效。显效：Cr水平降低20%以上，中医证候总分降低60%以上；好转：Cr水平降低10%～20%，中医证候总分降低30%～60%；有效：Cr水平降低0%～10%，中医证候总分降低10%～30%；无效：Cr水平升高或无降低，中医证候总分降低不足10%。

2 结果

2.1 两组治疗前后肾功能指标比较 治疗前，两组肾功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组尿素氮、Cr、β2-MG水平显著较低(P<0.05)。见表1。

表1 两组糖尿病肾病患者治疗前后肾功能指标比较

2.2 两组治疗前后SOD、MDA、GSH-Px指标比较 治疗前，两组氧化应激指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组SOD、GSH-Px 水平显著较高(P<0.05)，MDA水平显著较低(P<0.05)。见表2。

表2 两组糖尿病肾病患者治疗前后SOD、MDA、GSH-Px指标比较

2.3 两组治疗前后血糖指标比较 治疗前，两组血糖指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组HbA1c、FPG、2hPG水平显著较低(P<0.05)。见表3。

表3 两组糖尿病肾病患者治疗前后血糖指标比较

2.4 两组治疗中医证候评分比较 治疗前，两组肢体麻痛、食少纳差、疲倦乏力、夜尿频多评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组肢体麻痛、食少纳差、疲倦乏力、夜尿频多评分均显著较低(P<0.05)。见表4。

表4 两组糖尿病肾病患者治疗前后中医证候评分比较分)

2.5 两组治疗疗效比较 与对照组相比，观察组治疗总有效率(90%)明显较高(P<0.05)。见表5。

表5 两组糖尿病肾病患者治疗效果比较[例(%)]

3 讨论

DN是糖尿病最为常见的并发症之一[8]。DN发病机制尚未完全明确，可能与遗传、高血压、纤维蛋白尿、高血糖等多种因素相关[9-10]。目前西医常采用降糖、降脂等措施治疗DN，但对患者肾功能改善作用有限。中医治疗能通过多途径、多环节、多靶点达到治疗疾病目的，所以中医药成为当前DN治疗的研究热点[11-12]。

我国古代医学家对DN已有丰富认知，虽然各医家对DN认知不完全统一，但总体来说都与虚、热、痰、瘀、浊阻络有关[13-14]。笔者根据多年来的DN诊疗经验，认为DN病机根本是气阴两虚，且整个病程由血瘀络阻贯穿。DN病程长，久病则正气不足，气阴损伤，另外，DN患者一般多具有饮食不节史，导致脾胃受损，影响运化，湿热蕴酿于中焦脾胃及肝胆，化为燥热从而伤阴，使气阴两虚加重。机体虚热，所以表现为多饮。胃热则消谷能力增强，所以表现为多食，摄入食物一旦超过脾胃运化能力，则损伤加重，使运化能力进一步减弱，气血生化功能衰退，肌肉无法得到足够营养支持，所以表现为形体消瘦。气虚则津液固摄能力不足，所有表现为多尿，随着津液大量外泄，阴虚也进一步加重。气虚则无力行血，内热则耗津，故久则成瘀，阻于脉络。血瘀气阻反过来又会加重气虚，两者互为因果，共同促进疾病发展。

基于以上病机理论，本研究采用益气养阴祛瘀化浊法治疗DN，结果显示，治疗后，观察组相对于对照组，各项中医证候评分均明显降低，治疗疗效明显提高，提示益气养阴祛瘀化浊法能有效改善DN患者中医证候表现，获得较好的临床疗效。分析原因，益气养阴祛瘀化浊法的中药颗粒里包含成分有黄芪、积雪草、玄参、生地、川芎、玉米、女贞子和大黄。其中黄芪补肾气，积雪草清热利湿，玄参滋阴降火，生地滋阴清热生津，川芎祛除风燥湿，行气活血，玉米健脾开胃，女贞子滋补肝肾，大黄清湿热祛瘀，诸药合用共奏滋阴补虚、祛瘀通络作用，所以可从中医学病机上改善患者临床症状，同时施以辨证加减，根据病情灵活调整处方，从而提高临床治疗疗效提高治疗疗效。

尿素氮为蛋白质代谢终末产物，Cr为肌肉代谢产物，两者主要排泄器官均为肾脏，尿素氮和Cr水平高低可反映肾小球滤过功能，是评价肾功能损伤的常用指标。β2-MG是一种小分子球蛋白，来源于血小板、淋巴细胞，可自由滤过肾小球，其水平升高可反映肾小球滤过功能是否受损，评估早期肾功能损伤的敏感性高于尿素氮和Cr[15]。本研究结果显示，治疗后，与对照组相比，观察组尿素氮、Cr、β2-MG均明显降低，提示益气养阴祛瘀化浊法对DN患者肾功能具有保护作用。DN疾病发生与氧化应激也密切相关，机体在长期高糖状态下，氧化应激发生风险明显增加，从而引起器官组织的过氧化损伤。有研究显示，活性氧会损伤线粒体结构，影响其生理功能，导致SOD、GSH-Px抗氧化酶合成量下降，氧自由基清除能力减弱[16]。MDA是脂质发生过氧化反应的终产物，其水平高低可用于评价膜脂过氧化程度[17]。本研究结果显示，治疗后，观察组SOD、GSH-Px 水平显著高于对照组，MDA水平显著低于对照组，提示益气养阴祛瘀化浊法能有效减轻DN患者氧化应激反应，降低组织损伤。另外，治疗后，观察组HbA1c、FPG、2hPG水平显著低于对照组，提示益气养阴祛瘀化浊法能有效降低患者血糖，减少氧化应激反应发生风险。分析原因，可能与益气养阴祛瘀化浊法中部分中药成分具有抗氧化应激、降糖作用有关，如黄芪可抑制纤维化因子，抗氧化，减少细胞外基质聚集，减轻肾小球硬化症状；积雪草可抗纤维化、降血糖、抗氧化应激、抗炎。

综上所述，益气养阴祛瘀化浊法具有肾功能保护、抗氧化应激、降血糖等作用，治疗DN患者疗效显著。